Plano de saúde negou tratamento multidisciplinar para criança com TEA (autismo): e agora?
Entenda o que fazer diante da recusa e como garantir os direitos da criança
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A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
Mesmo com recomendação médica e respaldo legal, planos de saúde ainda recusam cobrir sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e acompanhamento com psicopedagogo, essenciais para o desenvolvimento de crianças com TEA.
Neste artigo, você entenderá o que diz a lei, como agir em caso de negativa e como garantir o tratamento completo que a criança precisa.
O que diz a lei sobre o tratamento multidisciplinar para autismo?
A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa com autismo como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Por isso, os direitos garantidos pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) também se aplicam.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no rol de coberturas obrigatórias o tratamento multidisciplinar para TEA, que pode englobar:
• Terapia ocupacional;
• Psicologia;
• Fonoaudiologia;
• Psicopedagogia;
• Atendimento com neuropediatra; e
• Sessões de intervenção precoce (ABA ou outras abordagens reconhecidas).
A negativa com base em limitação de sessões, ausência de indicação no rol da ANS ou alegação de que o tratamento é “pedagógico e não clínico” é juridicamente insustentável, quando há prescrição médica e relatório técnico.
Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS
A resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 e atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
Essa Resolução da ANS trouxe grande avanço e garantia de cobertura do tratamento para todas as pessoas com autismo, que possuem Plano de Saúde.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento ou medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento ou tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão
Pessoas com autismo têm direito à atenção integral à saúde, e os planos não podem impor barreiras burocráticas que limitem esse direito. O tratamento multidisciplinar é essencial para promover a qualidade de vida, o desenvolvimento e a autonomia do paciente — e a negativa indevida por parte do plano deve ser combatida.
Se o seu plano de saúde negou o tratamento completo para TEA, busque orientação jurídica especializada. Não permita as injustiças das operadoras.
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