Plano de saúde pode NEGAR medicamento aprovado pela ANVISA?
Entenda seus direitos e como agir em caso de negativa.
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Não. O plano de saúde não pode negar medicamento registrado na ANVISA, desde que haja prescrição médica adequada. A recusa é considerada abusiva.
Mesmo quando o medicamento não consta no rol da ANS ou é de uso domiciliar, a Justiça tem reconhecido que a existência de registro na Anvisa e a indicação médica fundamentada garantem o direito à cobertura.
Neste artigo, você vai entender o que diz a lei, as decisões dos tribunais e como agir caso o plano negue o fornecimento do medicamento necessário ao seu tratamento.
O que significa o registro do medicamento na ANVISA?
O registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é a autorização oficial que permite a comercialização de medicamentos no Brasil. Para ser aprovado, o remédio passa por uma análise técnica rigorosa de segurança, eficácia e qualidade.
Ou seja, se o medicamento tem registro na ANVISA, ele é legal e apto ao uso terapêutico no país. Por isso, os planos de saúde não podem alegar que ele é “experimental” ou “não reconhecido” como justificativa para negar cobertura.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS.
Quais são os principais argumentos do plano — e por que são ilegais?
As negativas mais comuns envolvem:
“O medicamento não está no rol da ANS.”
“O tratamento é domiciliar.”
“O medicamento é importado.”
“Há alternativa terapêutica disponível.”
No entanto, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garantem ao beneficiário o direito ao tratamento prescrito. A operadora não pode substituir a decisão do médico assistente por critérios administrativos.
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O plano pode negar o medicamento por não estar no rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente.
Com a Lei n° 14.454 do ano de 2022, entende-se que o Rol da ANS é apenas uma referência, e procedimentos, medicamentos podem ser custeados pelo Plano, ainda que não estejam presentes no Rol. Isso significa que ele representa uma cobertura mínima obrigatória, mas não impede o fornecimento de medicamentos fora da lista, quando houver prescrição fundamentada.
Se o remédio for registrado na Anvisa, indicado por médico responsável e necessário para preservar a saúde ou a vida do paciente, o plano deve arcar com os custos, ainda que o tratamento seja ambulatorial ou domiciliar.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O plano de saúde não pode se recusar a fornecer medicamento registrado na ANVISA, quando há prescrição médica clara. A recusa é ilegal, viola direitos do consumidor e pode ser revertida judicialmente.
Se isso aconteceu com você, não aceite a negativa sem reagir. Procure apoio jurídico e garanta o seu direito à saúde. A Justiça tem protegido os beneficiários.
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