Plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento contínuo com fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia?
Saiba como funciona a cobertura e o que fazer em caso de negativa.
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Pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), vítimas de Acidente Vascular Cerebral (AVC), doenças neurológicas, ortopédicas ou em processo de reabilitação costumam necessitar de tratamento multidisciplinar contínuo, com sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia.
Mas afinal, o plano de saúde é obrigado a cobrir esse tipo de tratamento de forma contínua e ilimitada? Neste artigo iremos explicar o tema abordando os seguintes pontos:
• O plano de saúde pode limitar sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia?
• O que diz a ANS sobre esse tipo de tratamento?
• Resolução Normativa n° 469/2021 da ANS;
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
O plano de saúde pode limitar sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia?
Não. A limitação de sessões por parte dos planos de saúde é considerada prática abusiva, especialmente quando o tratamento contínuo é prescrito por profissional habilitado e essencial para o quadro clínico do paciente.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares, quando estas são indicadas por médico ou profissional especializado, sob pena de violação ao direito à saúde.
Isso vale especialmente para:
• Crianças com TEA que necessitam de terapias frequentes;
• Pacientes em recuperação de AVC;
• Pessoas com síndromes genéticas, deficiências motoras ou cognitivas;
• Casos de reabilitação pós-cirúrgica.
O que diz a ANS sobre esse tipo de tratamento?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o que significa que os planos são obrigados a oferecer a cobertura, desde que haja prescrição fundamentada.
E ainda, após a Lei n° 14.454/2022 entende-se que o Rol da ANS é apenas uma referência, e procedimentos, medicamentos podem ser custeados pelo Plano, ainda que não estejam presentes no Rol.
Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS
A resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 e atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
Essa Resolução da ANS trouxe grande avanço e garantia de cobertura do tratamento para todas as pessoas com autismo, que possuem Plano de Saúde.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, e nesse caso, limite as sessões, seja de fisioterapia, psicologia, etc. Entretanto, judicialmente, é possível reverter uma negativa abusiva.
Nessas situações, fique atento aos seguintes passos:
• Reúna toda a documentação indicada, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade das sessões de fisioterapia, psicologia, ou fonoaudiologia. E até mesmo o impacto negativo no estado de saúde do paciente, caso as sessões não sejam realizadas.
• Certifique-se de obter a Negativa de custeio por escrito. Vale lembrar que de acordo com as regulamentações da ANS, os Planos são obrigados a fornecer o documento.
• Por fim, procure um advogado especialista em Planos de Saúde. O advogado especializado é o mais indicado, por conhecer a legislação específica e as medidas judiciais, para obrigar o Plano a custear todo o seu tratamento, revertendo a negativa considerada abusiva.
Conclusão:
Pacientes que necessitam de tratamento multidisciplinar contínuo — como no caso de autismo, AVC ou reabilitação neurológica — têm direito à cobertura integral por parte do plano de saúde.
Limitar sessões ou negar a continuidade do tratamento é abusivo e ilegal. Caso isso ocorra, o beneficiário deve buscar seus direitos com base na legislação vigente e no entendimento consolidado dos tribunais.
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