Planos de saúde devem custear Daratumumabe (Dalinvi)?
Entenda seus direitos e saiba como agir em caso de negativa
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O Daratumumabe, comercializado como Dalinvi, é um medicamento utilizado no tratamento de mieloma múltiplo, um tipo de câncer hematológico que afeta as células da medula óssea. Por se tratar de uma doença grave, progressiva e muitas vezes resistente a outras terapias, o uso do Daratumumabe pode representar uma importante chance de estabilização do quadro e melhora na qualidade de vida do paciente.
Apesar disso, muitos Planos de Saúde ainda recusam sua cobertura, alegando fatores como alto custo ou ausência no Rol da ANS. Entretanto, sim, os planos de saúde são obrigados a custear o medicamento Daratumumabe (Dalinvi) para pacientes com mieloma múltiplo, desde que haja prescrição médica adequada e laudo clínico fundamentado. Mesmo que o medicamento não esteja listado no rol da ANS ou seja considerado de uso domiciliar, a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento, com base no direito à vida e à saúde.
O que é o Daratumumabe (Dalinvi)?
O Daratumumabe, comercializado como Dalinvi, é um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento de mieloma múltiplo, um tipo de câncer que afeta as células plasmáticas da medula óssea. O medicamento atua ligando-se à proteína CD38, presente nas células cancerosas, ajudando o sistema imunológico a destruí-las.
Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Daratumumabe?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura do Daratumumabe alegando que:
• O medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS;
• É de uso domiciliar;
• Possui alto custo;
• Existem alternativas terapêuticas mais baratas.
No entanto, essas justificativas são consideradas abusivas quando o paciente possui indicação médica fundamentada e o tratamento é essencial para sua saúde.
O Plano deve fornecer o Daratumumabe (Dalinvi) ?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento, sempre que houver prescrição médica fundamentada. A recusa por parte da operadora pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS, e o Daratumumabe (Dalinvi) possuí o registro na ANVISA e deve ser custeado.
A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Desta forma, havendo indicação médica, o Dalinvi deve, obrigatoriamente, ser custeado.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O Daratumumabe é um medicamento essencial no tratamento de mieloma múltiplo. Havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, com base na legislação vigente e em jurisprudência favorável.
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