Quanto tempo demora um processo contra o plano de saúde?
Entenda seu direito e como funciona uma ação contra o Plano de Saúde.
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Ao enfrentar a negativa de cobertura de um exame, medicamento ou tratamento pelo plano de saúde, muitos beneficiários se perguntam: vale a pena entrar com um processo? Vai demorar muito?
Neste artigo iremos explicar o tema, abordando os seguintes pontos:
• Entenda como funciona o processo judicial contra o Plano de Saúde e a sua duração;
• Porque os Planos de Saúde negam cobertura?
• O que é o Rol da ANS?
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
• O que é a medida Liminar?
• Quando é possível solicitar uma liminar contra o Plano de Saúde?
Entenda como funciona o processo judicial contra o Plano de Saúde e a sua duração.
Quando um paciente contrata um plano de saúde, espera poder contar com a cobertura nos momentos em que mais precisa — seja para exames, tratamentos, cirurgias ou atendimentos de urgência. No entanto, infelizmente, não são raras as situações em que a operadora do plano se recusa a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente.
Essa recusa, chamada de negativa de cobertura, muitas vezes não encontra respaldo legal e pode ser considerada abusiva. Nesses casos, o beneficiário tem o direito de buscar o Poder Judiciário para garantir o tratamento prescrito, com base na legislação e no entendimento consolidado dos tribunais.
Com o apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando que o plano de saúde custeie o procedimento ou tratamento negado. A duração desse processo depende de diversos fatores, especialmente da urgência da situação e da documentação médica apresentada.
Nos casos urgentes, como necessidade de cirurgia, internação ou continuidade de tratamento essencial, entre outros, o juiz pode conceder uma liminar, ou seja, uma decisão provisória, em até 72 horas. Para isso, é fundamental que o processo contenha um laudo médico detalhado, emitido por profissional habilitado, que demonstre que a não realização do procedimento pode gerar riscos graves à saúde ou à vida do paciente.
Já nos casos em que não há risco imediato, o processo segue seu curso normal, podendo levar alguns meses até a decisão final. Ainda assim, buscar judicialmente a proteção dos seus direitos é uma atitude importante para garantir acesso à saúde com dignidade e respeito.
Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
Muitas das vezes os Planos negam a cobertura de procedimentos cirúrgicos, tratamentos e exames que deveriam ser custeados, de acordo com a Lei. Isso porque, a maior parte da população não conhece os seus direitos, e não busca judicialmente reverter essa negativa indevida, e até a reparação indenizatória.
As negativas de cobertura geralmente são baseadas em justificativas como:
a) “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
b) “Tratamento experimental”: medicamentos ou procedimentos aprovados pela Anvisa e indicados por um médico não podem ser considerados experimentais, e devem ser custeados pelo Plano.
c) “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
d) “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol. Entretanto, se o tratamento, medicamento ou exame não está no Rol, não significa que não deve ser custeado. Quando há a indicação do médico assistente, e a sua eficácia comprovada, pode sim ser custeado pelo Plano.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, e medicamentos. Entretanto, é possível reverter uma negativa abusiva judicialmente.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento ou procedimento cirurgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Planos de Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa abusiva e obtendo o medicamento o mais rápido possível.
O que é a medida Liminar?
A medida liminar é uma decisão provisória e urgente concedida por um juiz no início de um processo judicial, antes do julgamento final. O objetivo da liminar é garantir um direito que corre risco de ser perdido se houver demora na decisão definitiva.
Ela é especialmente importante em situações onde o tempo é essencial — como em casos que envolvem a vida, saúde ou integridade física do paciente. Entenda alguns exemplos na área saúde:
• Plano de Saúde negou medicamento essencial para um tratamento urgente ou grave.
• Plano de Saúde negou cirurgia de urgência ou emergência;
• Plano de Saúde negou cirurgias que necessitam ser realizadas rapidamente, caso contrário, o estado de saúde do paciente pode piorar; entre outros.
Quando é possível solicitar uma liminar contra o Plano de Saúde?
A liminar é cabível em casos onde o plano de saúde nega a cobertura de um procedimento ou tratamento essencial, que deveria ser custeado obrigatoriamente pelo Plano, ou até mesmo um procedimento urgente e emergencial, ainda que não tenham cobertura contratual.
A liminar pode ser requerida por todos os beneficiários do Plano que tiveram o seu direito “violado”, que receberam uma negativa abusiva e necessitam de tratamento imediato.
O pedido é feito à Justiça por meio de um advogado especializado em direito à Saúde, que deve apresentar provas da urgência da situação e da necessidade do tratamento, como laudos médicos, prescrições, receitas médicas e a negativa do plano de saúde por escrito.
Conclusão:
Muitos beneficiários de planos de saúde acabam se conformando com negativas injustas por acreditarem que um processo judicial será demorado ou complicado. No entanto, a realidade é que, em grande parte dos casos, a Justiça age com rapidez, especialmente quando há urgência médica envolvida.
Ignorar a negativa pode significar comprometer a própria saúde ou arcar com custos altíssimos que deveriam ser cobertos pela operadora. Por isso, é fundamental não aceitar abusos passivamente. O beneficiário deve buscar orientação jurídica e tomar as medidas cabíveis para garantir o tratamento indicado, sem atrasos e sem omissões.
Seu direito à saúde é garantido por lei — e você não precisa enfrentar isso sozinho.
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