Prótese Peniana deve ser custeada pelo Plano de Saúde? Saiba seus direitos
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Homens de diferentes idades vêm enfrentando problemas relacionados à disfunção erétil, e muitas vezes isso está associado a doenças específicas, como a Doença de Peyronie. Essa condição costuma se manifestar, principalmente, em homens com mais de 50 anos e é caracterizada pela formação de placas fibróticas ou nódulos no pênis, o que compromete sua elasticidade e dificulta a ereção.
Essas alterações causam distorções anatômicas que interferem diretamente na vida sexual do paciente. Quando os tratamentos convencionais não surtem efeito, a cirurgia para implante de prótese peniana pode ser indicada como forma de restaurar a função erétil. No entanto, surge a dúvida: os planos de saúde são obrigados a cobrir esse procedimento?
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• Cobertura de Prótese Peniana pelos Planos de Saúde;
• Negativas de cobertura e decisões judiciais;
• O que fazer em caso de Negativa.
Cobertura de Prótese Peniana pelos Planos de Saúde
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir o implante de prótese peniana semi-rígida ou maleável para o tratamento de disfunção erétil, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Entretanto, a cobertura da prótese inflável não é obrigatória, pois este modelo não consta no rol da ANS.
No entanto, a jurisprudência, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem reiterado que o fato de determinado medicamento ou tratamento não estar incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS não impede sua cobertura pelos planos de saúde. Isso porque o rol tem caráter exemplificativo, ou seja, não limita todas as obrigações das operadoras e não esgota as possibilidades de tratamento que devem ser garantidas ao paciente.
Além disso, é plenamente razoável que o paciente, na condição de consumidor, espere que o plano de saúde arque com os materiais e recursos necessários para que o tratamento tenha a eficácia esperada, conforme a orientação médica. Dessa forma, independentemente do tipo de prótese indicada, o paciente tem o direito de receber aquela que melhor se adequa ao seu quadro clínico e à sua dignidade.
Negativas de Cobertura e Decisões Judiciais
Apesar das diretrizes da ANS, é comum que operadoras de planos de saúde neguem a cobertura até mesmo da prótese semirrígida, alegando que o procedimento não está previsto no contrato ou no rol da ANS. Nesses casos, a Justiça tem se posicionado a favor dos pacientes, considerando abusiva a negativa de cobertura quando há indicação médica expressa. Decisões judiciais têm determinado que os planos de saúde custeiem tanto a cirurgia quanto a prótese prescrita pelo médico responsável.
Vejamos trechos de Decisão judicial de Apelação Cível (1001904-36.2017.8.26.0586) em que o plano de saúde é condenado a custear a prótese peniana:
“Em razão do diagnóstico, houve a indicação de cirurgia para implante de prótese peniana inflável, de três volumes.”
“Portanto, está justificada tecnicamente a indicação médica da prótese inflável de três volumes, porque a semirrígida pode colocar o consumidor beneficiário do plano em posição de constrangimento e indignidade, além do potencial risco que contêm em si, de extrusão do implante e contaminação.”
“Havendo expressa indicação médica, não pode a operadora, ora ré, recusar-se à cobertura sob o fundamento de mera exclusão contratual.”
O que fazer em caso de negativa
Se o plano de saúde negar a cobertura para o implante de prótese peniana, o paciente deve:
Solicitar a negativa por escrito: Peça à operadora que formalize a recusa, especificando os motivos.
Consultar um advogado especializado: Profissionais com experiência em direito à saúde podem avaliar o caso e orientar sobre as medidas legais cabíveis.
Ingressar com ação judicial: Com base na indicação médica e na negativa formal, é possível ajuizar uma ação para pleitear a cobertura do procedimento.
Conclusão
Embora a ANS não obrigue os planos de saúde a cobrirem a prótese peniana inflável, a negativa de cobertura da prótese semirrígida, quando há indicação médica, pode ser considerada abusiva. Pacientes que enfrentam essa situação devem buscar orientação jurídica para assegurar seus direitos e garantir o acesso ao tratamento necessário.
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