Saiba quais são os seus direitos em relação ao Plano de Saúde
Saiba como garantir os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio de tratamento.
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Os planos de saúde desempenham um papel fundamental no acesso à saúde de milhões de brasileiros, auxiliando o Estado no fornecimento da saúde. No entanto, é comum surgirem dúvidas sobre os direitos do consumidor em relação a coberturas, prazos e atendimentos.
Frequentemente, os beneficiários lidam com negativas de custeio de tratamentos médicos, exames e medicamentos. Saber quais são os seus direitos é essencial para garantir um atendimento adequado e evitar práticas abusivas por parte das operadoras. Neste artigo, vamos esclarecer os principais direitos garantidos pela legislação e como agir em caso de irregularidades.
Direitos Garantidos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
A Lei dos Planos de Saúde é a principal norma que regula os serviços das operadoras no Brasil. Vamos entender os principas direitos do consumidor quando contrata um Plano de Saúde:
1. Cobertura Mínima Obrigatória:
Os planos de saúde devem oferecer cobertura para todos os procedimentos listados no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como consultas, exames, cirurgias e tratamentos.
– O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estabelece os procedimentos, tratamentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/1998.
Funciona como um guia mínimo, garantindo que os consumidores de planos de saúde tenham acesso a serviços essenciais para a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde. Deve ser atualizado periódicamente para incluir novos tratamentos e tecnologias.
– Como Consultar o Rol da ANS?
O rol pode ser acessado diretamente no site da ANS. Nele, é possível verificar os procedimentos incluídos, especificações técnicas e regras para cobertura.
2. Atendimento de Urgência e Emergência:
Após 24 horas da contratação do plano, o consumidor tem direito a atendimento imediato em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência.
Atendimentos de urgência são entendidos como “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Já os atendimentos de emergência são os “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. Cobertura de Doenças Listadas na CID:
Qualquer doença classificada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter tratamento garantido pelo Plano, conforme estabelecido em contrato.
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Conheça os Direitos dos Pacientes.
Os pacientes possuem direitos ao realizarem procedimentos médicos e cirúrgicos, ou até mesmo tratamentos e acompanhamentos médicos.
Acesso ao prontuário médico: os hospitais e clínicas devem fornecer os prontuários médicos, e até mesmo as anotações da equipe de infermagem. O prontuário médico é o documento que contém todas anotações do estado de saúde, diagnósticos, tratamentos médicos realizados, evolução do estado de saúde, entre outras informações médicas importantes. Sempre que solicitado, deve ser fornecido ao paciente.
Direito à informação: O paciente tem o direito de receber informações claras, precisas e compreensíveis sobre seu estado de saúde, o procedimento a ser realizado, riscos, benefícios, alternativas e consequências em caso de não realização do procedimento.
O paciente deve ser informado sobre os profissionais envolvidos no seu atendimento e sobre a instituição de saúde onde o procedimento será realizado.
Direito a continuidade do tratamento: o paciente tem o direito de continuar recebendo tratamento adequado até que sua condição clínica se estabilize ou até que o paciente seja transferido a outra instituição, com seu consentimento.
Direito à segunda opinião: o paciente pode solicitar a opinião de outro profissional de saúde antes de decidir sobre a realização de um procedimento, sem que isso implique em prejuízo no seu atendimento.
Tratamento de Doenças Graves: os planos de saúde não podem limitar ou excluir tratamentos para doenças graves, como câncer, mesmo que o procedimento seja inovador ou de alto custo.
Cobertura de Medicamentos e Tratamentos:
Medicamentos de uso hospitalar: os planos são obrigados a fornecer medicamentos utilizados durante internações e tratamentos.
Medicamentos domiciliares: embora nem todos sejam obrigatórios, a Justiça tem determinado a cobertura de medicamentos essenciais, especialmente para doenças graves.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos essenciais, tratamentos ou procedimentos cirúrgicos que deveriam ser custeados. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, a Justiça resguarda o consumidor.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos e receitas que demonstrem a necessidade do tratamento, medicamento ou procedimento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento em quanto tempo?
Ao receber a negativa de custeio do seu Plano de Saúde, com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível buscar na Justiça reverter essa negativa, para garantir o tratamento o mais rápido possível, custeado completamente pelo convênio.
A ação contra o Plano de Saúde busca garantir o seu direito como beneficiário do Plano de Saúde, e o acesso ao tratamento indicado pelo seu médico. Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. Principalmente quando se tratam de procedimentos, medicamentos ou tratamentos que estão no Rol da ANS, e devem ser obrigatoriamente custeados.
No caso dos medicamentos, ainda que não constem no Rol da ANS, mas estes possuam registro na ANVISA, também devem ser custeados pelo Plano.
A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde, que você é um beneficiário e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado, ou seja, demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar quando existir urgência e emergência. Ou mesmo nos casos em que você necessite de um tratamento, que se não iniciado imediatamente, cause risco à saúde, como lesões irreversíveis. O Plano pode ser obrigado a custear o trataemtno dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
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