Radioterapia Negada pelo Plano de Saúde: O que fazer?
Saiba quais são seus direitos, quando a operadora deve custear o tratamento e como agir em caso de negativa
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Radioterapia negada pelo Plano de Saúde: O que fazer?
A radioterapia é um dos tratamentos mais utilizados no combate ao câncer, sendo essencial para muitos pacientes. No entanto, a negativa do plano de saúde para custear esse procedimento é uma situação recorrente, deixando os beneficiários sem acesso ao tratamento adequado.
Se você ou alguém da sua família teve a radioterapia negada, este artigo explica se o plano de saúde pode recusar a cobertura, quais são os direitos do paciente e como agir diante dessa situação.
Principais justificativas para a negativa e como contestar
Os planos de saúde costumam negar a cobertura da radioterapia com justificativas como:
“O tratamento não está no rol da ANS.” = O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS não é uma lista taxativa, ou seja, o plano não pode negar um tratamento essencial apenas por não estar na lista da ANS.
“O custo do tratamento é muito alto.” = O valor do procedimento não pode ser um critério para a negativa, pois a operadora tem obrigação de garantir o tratamento necessário ao paciente.
“O procedimento indicado é experimental ou não padronizado.” = Se a radioterapia for prescrita pelo médico e houver evidências científicas que comprovem sua eficácia, o plano não pode recusar a cobertura.
Se você recebeu uma negativa para a radioterapia, é possível contestar essa decisão e garantir o tratamento adequado.
O que fazer em caso de negativa do Plano de Saúde?
Se o plano de saúde recusou a cobertura da radioterapia, siga estes passos:
Solicite a negativa por escrito – O plano deve apresentar uma justificativa formal da recusa.
Reúna toda a documentação médica – Peça ao seu médico um laudo detalhado, explicando a necessidade do tratamento e os riscos da sua ausência.
Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir no caso.
Busque um advogado especializado em Direito da Saúde – Se a negativa persistir, um advogado pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento.
Nos casos mais urgentes, é possível solicitar uma liminar, decisão judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente.
A Justiça tem garantido o Direito à Radioterapia?
Sim. Diversas decisões judiciais já determinaram que os planos de saúde devem fornecer a radioterapia sempre que houver recomendação médica.
A Justiça tem reconhecido que:
A prescrição médica tem mais peso do que normas administrativas do plano de saúde.
Negar um tratamento essencial pode ser considerado abusivo e ilegal.
Pacientes que tiveram tratamento negado podem receber indenização por danos morais.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Apelação Cível 1009324-75.2024.8.26.0577) obrigando o Plano de Saúde a custear:
“Autor que foi diagnosticado com “adenocarcinoma de próstata (CID-10 C61) localmente avançado, com recorrência do tumor em loja prostática. Diante do quadro, seu médico assistente indicou a urgente realização de radioterapia externa pela técnica IMRT”.
“O autor solicitou à operadora ré a autorização do tratamento no Instituto de Oncologia do Vale, com expectativa de resposta até 18/12/2023, mas não obteve aprovação.”
“Diante do quadro clínico do autor, e havendo expressa indicação médica para a realização do tratamento, a negativa de cobertura pelo plano de saúde revela-se indevida”. “A controvérsia ora analisada já foi objeto de julgamento pelo Colendo Órgão Especial deste Tribunal, ocasião em que se firmou o entendimento consolidado na Súmula nº 102, cujo teor se transcreve: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Se o paciente preencher os requisitos médicos e legais, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer a radioterapia imediatamente.
Conclusão
A radioterapia é um tratamento essencial no combate ao câncer, e os planos de saúde não podem negar sua cobertura sem justificativa válida. Se você recebeu uma negativa, não aceite essa decisão sem buscar seus direitos.
Caso o plano de saúde recuse o tratamento, procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde para garantir seu acesso ao procedimento adequado e preservar sua saúde.
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