Recebeu uma NEGATIVA do seu Plano de Saúde? Saiba o que fazer
Os Planos de Saúde costumam negar abusivamente medicamentos, procedimentos cirúrgicos, entre outros, porque grande parte dos clientes não procura à justiça para garantir os seus direitos.
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Os Planos de Saúde negam à cobertura de cirurgias, medicamentos e tratamentos que deveriam ser custeados.
Os Planos de Saúde costumam negar cirurgias, tratamentos e medicamentos que, de acordo com a legislação específica (Lei n° 9656/98) e as resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deveriam, obrigatoriamente, ser custeados. Isso porque, muito baixo é o percentual de pacientes e clientes que buscam entender o motivo da negativa, e reivindicar os seus direitos na justiça.
Grande parte dos consumidores apenas se conformam com a negativa, e por muitas vezes saem prejudicados, arrastando ao longo do tempo problemas sérios de saúde, que deveriam ser tratados conforme indicação do médico especialista que o acompanha.
As Operadoras dos Planos de Saúde infelizmente, tomam essas condutas arbitrárias porque esse comportamento é lucrativo. Deixam de custear tratamentos e procedimentos que deveriam ser pagos integralmente, tendo em vista que é a devida prestação de serviços.
Teve uma cirurgia negada pelo Plano de Saúde?
A relação entre o paciente e a Operadora do Plano de Saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.
É de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor.
Ou seja, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão, implicando o afastamento de quaisquer cláusulas consideradas abusivas (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Ou seja, o consumidor é protegido e tem os seus direitos garantidos.
A súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça determina: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Recusa Injustificada e Negativa abusiva do Plano de Saúde geram dano moral.
A recusa de tratamento sem justificativa pelas operadoras de Planos de Saúde pode gerar reparação por dano moral ao beneficiário, conforme julgamento do recurso AgRg no AREsp 718634. O dano moral é devido em razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material.
E entende ainda o Superior Tribunal de Justiça que tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, DEVE ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato também agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
As decisões são favoráveis ao beneficário e consumidor que deseja buscar na justiça a garantia dos seus direitos, revertendo a negativa abusiva, e obrigando o Plano de Saúde a custear integralmente o tratamento, ou procedimento cirúrgico, e os materiais solicitados.
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Meu Plano de Saúde negou um medicamento ou procedimento, o que fazer?
A NEGATIVA de cobertura de cirurgias e medicamentos por parte dos planos de saúde é uma das queixas mais comuns entre os clientes que nos procuram. No caso da Negativa de custeio da cirurgia, ou de algum material solicitado pelo médico assistente, é importante:
Ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento cirurgico, e a devida indicação do médico que te acompanha. Assim como a negativa de custeio do Plano de Saúde.
No caso da NEGATIVA de um MEDICAMENTO, é importante demonstrar a importância desse medicamento na melhora do seu estado de saúde, e também ter em mãos, um relatório médico claro e detalhado, com os laudos e exames médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, além da receita médica com a indicação pelo seu médico assistente.
Medicamentos presentes no Rol da ANS e que tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem, obrigatoriamente, ser custeados pelo Plano de Saúde.
Com os documentos, procure um advogado especialista em Planos de Saúde, pois ele lhe dará a melhor orientação, e na justiça, buscará reverter essa negativa, obrigando o Plano de Saúde a custear todo o seu tratamento.
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