Reembolso do Plano de Saúde
Saiba como funciona o reembolso das despesas médicas e como solicitar
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Reembolso de Despesas Médicas
O pedido de reembolso em planos de saúde é frequentemente feito quando não é possível encontrar um médico qualificado, ou determinada especialidade dentro da rede da operadora do Plano de Saúde, levando o paciente a pagar e contratar um atendimento particular.
Nessa situação, o plano de saúde assume os custos desse atendimento particular realizado externamente, implementando o que é conhecido como “reembolso de plano de saúde”. Neste artigo, exploraremos em detalhes como esse processo funciona e como você pode solicitar o reembolso junto à sua operadora.
Teve um reembolso NEGADO pelo Plano de Saúde?
O meu Plano é obrigado a me reembolsar?
O reembolso em planos de saúde não é uma obrigatoriedade, portanto nem todos os convênios oferecem essa possibilidade de compensação financeira.
Para verificar se o seu plano de saúde inclui o reembolso, é necessário analisar minuciosamente o seu contrato. Se não encontrar essa informação claramente definida no contrato, você pode entrar em contato com a sua operadora e questionar se essa opção de reembolso está disponível.
Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos:
A) Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;
B) Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.
Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias contados da data de solicitação.
Em que situações o reembolso pelo Plano de Saúde pode ser solicitado?
As principais situações previstas pela ANS para pedir reembolso de plano de saúde são:
1. Urgência e emergência: para casos de complicações na gravidez, acidentes e outros eventos graves, como um infarto.
2. Indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência: aqui o plano de saúde precisa indicar um lugar de atendimento na cidade vizinha ou em uma região próxima.
3. Recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo: segundo a RN nº 259, as operadoras são obrigadas a cumprir prazos de atendimento e, caso isso não ocorra, os clientes podem fazer suas consultas e exames ou procedimentos fora da rede credenciada e solicitar o reembolso de plano de saúde.
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Como solicitar reembolso no plano de saúde?
Para solicitar reembolso de plano de saúde você precisará preencher um formulário específico da sua operadora que deve ficar disponível em seu site.
É necessário anexar o comprovante de atendimento com as notas fiscais dos valores dos procedimentos e materiais que foram necessários durante a sua consulta, exame ou cirurgia.
O seu pedido também precisa ser justificado. E para isso você pode usar como base as situações que apresentamos acima.
Caso a sua operadora não atenda ao seu pedido de reembolso de plano de saúde, procure por um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar com a solicitação, e se necessário, recorrer à justiça para garantir os seus direitos.
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