Rituximabe deve ser coberto pelo Plano de Saúde?
Entenda porque os Planos devem custear o medicamento que é aprovado pela Anvisa e como consegui-lo.
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Para que serve o medicamento Rituximabe
O Rituximabe (MabThera) é um medicamento que possui registro na Anvisa, e é indicado para o tratamento de diversas doenças como: linfoma não Hodgkin, artrite reumatoide, leucemia linfoide crônica, granulomatose com poliangiite (Granulomatose de Wegener) e poliangiite microscópica (PAM), entre outros. E é comumente indicado em conjunto à quimioterapia.
Ainda, o Rituximabe é indicado também para o tratamento de doenças e situações clínicas que não estão descritas na sua bula, ou seja, para uso off label. E atualmente, a Justiça já entendeu que o fato da doença não estar na bula, não afasta a obrigação de cobertura dos Planos de Saúde.
Deseja conseguir o medicamento através do Plano de Saúde?
Entenda as principais justificativas da negativa do medicamento:
1) Rol da ANS: o medicamento (Rituximabe) não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS. É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde de recuse a arcar com os custos do medicamento/tratamento. Pois uma vez que está registrado na ANVISA, e foi indicado pelo seu médico, deve ser custeado.
2) Tratamento Off Label: MabThera (Rituximabe) é indicado para diversos tratamentos que não constam na bula, ou seja, é um medicamento off label. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob o argumento de que se trata de tratamento experimental. Entretanto, a Justiça já entendeu que mesmo nesses casos, deve ser custeado pois não se trata de “terapia experimental”.
Entendimento judicial é favorável ao fornecimento do Rituximabe.
Veja algumas decisões que determinam o fornecimento do medicamento:
“PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA EM FORNECER MEDICAMENTO – MABTHERA. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente”.
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA DE ZONA MARGINAL ESPLENICO (MABTHERA- RITUXIMABE). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Observação de que o medicamento foi aprovado na ANVISA. Cobertura devida. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso desprovido“.
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Rituximabe (Mabthera®) NEGADO, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do medicamento prescrito. Assim como, a negativa de cobertura do medicamento de alto custo por escrito: o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde de recuse a arcar com os custos do medicamento/tratamento.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades específicas do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde.
Ninguém costuma sofrer qualquer retaliação por buscar na Justiça a cobertura de um tratamento pelo plano de saúde.
Em casos urgentes é importante agir com rapidez, não arrisque a vida!
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