Medicamento Spravato® (Escetamina)
Entenda se o medicamento para depressão, de alto custo, deve ser custeado pelo Plano de Saúde
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Spravato® Escetamina
É um medicamento indicado para transtorno depressivo maior, e a sua utilização é recomendada em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo severo com comportamento ou ideação suicida aguda.
Indicado no amplo conjunto de sintomas como: sentir-se triste, ansioso ou sem valor, dificuldade para dormir, mudança no apetite, dificuldade de concentração, perda de interesse nas atividades favoritas, sensação de letargia.
É considerado um medicamento de alto custo, uma vez que cada sessão da aplicação custa entre R$ 2.100 e R$ 3.400, dependendo da dosagem indicada.
O que é Medicamento de Alto Custo?
Não existe um conceito jurídico unânime, porém geralmente é definido como um medicamento cujo preço é significativamente mais elevado do que a média dos medicamentos disponíveis no mercado. As Operadoras de Planos de Saúde costumam considerar “medicamento de alto custo”, todo aquele que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Entretanto, independentemente do valor do medicamento, a Justiça tem reiterado o entendimento de que, existindo registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo.
O Plano de Saúde deve custear o Spravato®?
Sim. Em regra, todo medicamento de alto custo indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde.
O Spravato® (escetamina) não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma relação que dispõe os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, porém possui sim o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Além do paciente estar protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que entende ser o consumidor a parte mais frágil da relação consumerista, e dispõe que é nula qualquer cláusula ou situação que coloque o consumidor em situação de desvantagem excessiva. Desta forma, se a doença está prevista na CID, e o medicamento possuí registro pela ANVISA, deve ser fornecido pelo Plano de Saúde. A negativa do fornecimento do Spravato® (escetamina) seria abusiva e ilegal.
O que é necessário para conseguir o medicamento de alto custo?
Para obter o medicamento de alto custo, é importante ter em mãos um relatório médico detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
É importante demonstrar que o seu caso, a sua doença se enquadra nas condições específicas para receber o medicamento de alto custo. Como por exemplo, apontar que outros medicamentos não obtiveram resultados no tratamento da sua doença. E por fim, é importante um prontuário ou receita médica solicitando o medicamento de alto custo e as razões de sua indicação pelo seu médico assistente. Desta forma, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde.
Existem algumas circunstâncias em que a operadora do Plano de saúde pode negar a cobertura com base nas seguintes razões e justificativas:
1- Medicamentos de alto custo que não tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
2- Medicamentos de uso experimental, ou que não possuam sua eficácia comprovada cientificamente.
3- Medicamentos Importados.
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Spravato® Escetamina negado. O que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou o medicamento prescrito. Assim como, a negativa de cobertura do medicamento de alto custo por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento. É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde de recuse a arcar com os custos do medicamento/tratamento.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde.
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