A SulAmérica Saúde é obrigada a custear cirurgia de coluna?
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Entenda seus direitos e saiba o que fazer em caso de negativa
Se você é beneficiário da SulAmérica Saúde e recebeu indicação médica para a realização de uma cirurgia de coluna, saiba que a operadora tem a obrigação legal de custear o procedimento, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a legislação de saúde suplementar.
Neste artigo, iremos abordar os seguintes pontos:
• A SulAmérica Saúde é obrigada a custear cirurgia de coluna?
• Quando a SulAmérica Saúde deve cobrir a cirurgia de coluna?
• A SulAmérica pode negar a cirurgia de coluna?
• O que fazer se a SulAmérica negar a cirurgia?
• A Justiça costuma decidir a favor do beneficiário?
A SulAmérica Saúde é obrigada a custear cirurgia de coluna?
Sim, a SulAmérica Saúde é obrigada a cobrir cirurgia de coluna quando há indicação médica fundamentada. A negativa é considerada prática abusiva e pode ser contestada judicialmente.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, as operadoras são obrigadas a cobrir tratamentos para as doenças incluídas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), elaborada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Quando a SulAmérica Saúde deve cobrir a cirurgia de coluna?
A cirurgia de coluna é indicada para tratar diferentes condições graves, tais como:
• Hérnia de disco;
• Estenose do canal vertebral;
• Fraturas vertebrais;
• Compressão de raízes nervosas;
• Doenças degenerativas da coluna.
Esses procedimentos constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que torna a cobertura pela SulAmérica Saúde obrigatória, desde que haja prescrição médica fundamentada e observância das eventuais carências contratuais.
Inclusive, técnicas menos invasivas, como a cirurgia endoscópica de coluna, também podem ser incluídas, principalmente quando são consideradas a melhor alternativa para o quadro clínico do paciente.
A SulAmérica Saúde pode negar a cirurgia de coluna?
Embora a cobertura seja obrigatória, a SulAmérica Saúde, assim como outras operadoras, por vezes tenta negar o procedimento alegando:
• Que o tratamento não consta no Rol da ANS;
• Que se trata de técnica experimental ou inovadora;
• Que o contrato do paciente não contempla determinado tipo de cirurgia.
Essas justificativas, no entanto, não prevalecem diante da indicação médica. A Justiça entende que cabe ao profissional de saúde, e não ao plano, determinar o tratamento adequado para o paciente.
Portanto, negativas injustificadas são consideradas abusivas, violando direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação da saúde suplementar.
O que fazer se a SulAmérica Saúde negar a cirurgia?
Diante de uma negativa, o paciente deve:
Exigir a negativa por escrito: documento formal justificando a recusa, é um direito do consumidor.
Solicitar um relatório médico detalhado: descrevendo o CID da doença, apontando a urgência e necessidade da cirurgia, se já foi feito algum tratamento anterior sem sucesso e os riscos existentes caso a cirurgia não for realizada.
Registrar uma reclamação na ANS: buscando uma solução administrativa, a ANS pode intervir.
Procurar apoio jurídico especializado: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente, garantindo o início do procedimento sem atrasos.
A Justiça decide a favor do beneficiário?
Sim. A jurisprudência reconhece amplamente o direito do beneficiário em casos de negativa abusiva de cobertura para cirurgia de coluna.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Agravo de Instrumento 2129031-05.2024.8.26.0000) que obriga a SulAmérica a custear cirurgia para tratamento de cervicalgia crônica:
“Ao abranger o tratamento de determinada moléstia, não cabe à operadora do plano de saúde, restringir qual a forma de tratamento a ser aplicada. E não expressa exclusão para o tratamento da moléstia do agravante.”
“Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da agravante, porquanto compete ao médico indicar o tratamento cirúrgico ou material mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. No caso em análise, restou demonstrada a necessidade do procedimento e do material indicados.”
“Ademais, eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento, uma vez que o tratamento necessário ao paciente não diz respeito à referida junta, mas, tão somente, ao médico responsável.”
Clique aqui e veja a decisão na íntegra.
As decisões judiciais reforçam que o tratamento adequado deve ser definido pelo médico responsável, e que as operadoras não podem impor barreiras que prejudiquem a saúde do paciente.
Além da obrigação de custear o procedimento, a SulAmérica Saúde também pode ser condenada ao pagamento de danos morais, dependendo das circunstâncias do caso.
Conclusão
A cirurgia de coluna é essencial para preservar a saúde e a qualidade de vida de muitos pacientes. Quando há indicação médica, a SulAmérica Saúde deve garantir a cobertura integral do procedimento.
Se o seu direito for negado, não hesite em buscar ajuda jurídica especializada. Defender seus direitos é fundamental para assegurar o tratamento necessário e proteger a sua saúde.
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