SulAmérica negou sua cirurgia? Saiba o que fazer para garantir seu direito
Saiba como garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos e reverter a negativa abusiva.
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Imagine precisar de uma cirurgia recomendada por seu médico, reunir todos os exames e laudos exigidos, e ainda assim receber um “não” do plano de saúde. Essa é uma realidade vivida por muitos segurados da SulAmérica, que se veem desamparados justamente no momento em que mais precisam de apoio.
A recusa, em muitos casos, não é apenas frustrante — é ilegal. A operadora tem o dever de garantir acesso ao tratamento sempre que houver indicação médica e cobertura contratual para a doença. Se você teve uma cirurgia negada pela SulAmérica, saiba que há caminhos legais para reverter a situação e assegurar o procedimento que você precisa.
Neste artigo iremos explicar os direitos dos beneficiários dos Planos, abordando os seguintes pontos:
• Porque os Planos de Saúde negam cobertura?
• Médico assistente possui autonomia para indicar o melhor tratamento.
• Recebeu uma negativa da SulAmérica Saúde? Saiba o que fazer.
Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
Muitas das vezes os Planos negam a cobertura de procedimentos cirúrgicos que deveriam ser custeados, de acordo com a Lei. Isso porque, a maior parte da população não conhece os seus direitos, e não busca judicialmente reverter essa negativa indevida, e até a reparação indenizatória.
As negativas de cobertura geralmente são baseadas em justificativas como:
a) “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
b) “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
c) “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
Médico assistente possui autonomia para indicar o melhor tratamento ao paciente.
O médico assistente é aquele que acompanha o caso do paciente de perto, sabe o seu quadro clínico, a evolução ou regressão do seu estado de saúde, e é considerado o mais capacitado para indicar o melhor tratamento. Ou seja, o procedimento adequado, assim como os materiais cirúrgicos necessários.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A prescrição do médico assistente é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Desta forma, a opinião do médico assistente deve prevalecer, em regra, em comparação à opinião dos profissionais que integram a Junta médica do Plano de Saúde, principalmente quando se trata dos materiais que serão utilizados na cirurgia.
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Recebeu uma Negativa da SulAmérica Saúde? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos cirúrgicos ou materiais cirúrgicos necessários.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio da SulAmérica, fique atento aos detalhes importantes, e siga os seguintes passos:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente, e dos materiais necessários..
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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