Tenho direito a Home Care pelo Plano de Saúde?
Entenda em quais situações o home care deve ser coberto pelo plano de saúde, o que diz a Justiça sobre o tema e como agir em caso de negativa.
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A internação domiciliar, conhecida como Home Care, é uma alternativa ao ambiente hospitalar que proporciona ao paciente cuidados médicos em casa, mantendo a qualidade e a continuidade do tratamento. Muitos beneficiários de planos de saúde têm dúvidas sobre a obrigatoriedade da cobertura desse serviço.
Neste artigo, esclarecemos quando o home care deve ser fornecido pelo plano de saúde e como proceder em caso de negativa, abordando os seguintes pontos:
• O que é o Home Care?
• O Home Care deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
• O Plano de Saúde negou o Home Care, e agora?
O que é Home Care?
O home care é um modelo de assistência médica prestada na residência do paciente, indicado quando não há mais necessidade de internação hospitalar, mas ainda se requer cuidados contínuos. Esse serviço pode incluir:
• Atendimento de enfermagem 24 horas;
• Administração de medicamentos;
• Fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição;
• Fornecimento de equipamentos médicos necessários.
É importante diferenciar o home care de serviços de cuidadores, que não possuem formação técnica para procedimentos médicos e, portanto, não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.
O Home Care deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
O Home care deve SIM ser custeado pelo Plano de Saúde! É um direito do paciente, inclusive com todos os serviços que seriam fornecidos na internação hospitalar, comum. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar – home care. (AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ)
Para ter direito ao HOME CARE o consumidor precisa ter cobertura hospitalar, ou seja, todo beneficiário que tem contrato de Plano de Saúde com internação hospitalar, tem direito também ao home care. Mesmo que o contrato diga expressamente que o Plano de saúde não cobre a internação domiciliar (home care), essa cláusula poderá ser considerada ilegal e abusiva.
O STJ entende ainda que a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, também quando se trata da cobrança da coparticipação, vejamos:
“4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação”. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020).
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O Plano de Saúde negou o Home Care, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento domiciliar prescrito. Indicando todos os especialistas, equipe médica e enfermagem, material e aparelhos necessários para internação “home care”.
2. A negativa de cobertura do Home Care, fornecida pelo Plano de Saúde, com a devida justificativa. O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
• A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos da internação domiciliar.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
O home care é um direito do paciente quando há indicação médica e cobertura para internação hospitalar no contrato do Plano de Saúde. Negativas injustificadas podem ser contestadas judicialmente, garantindo o acesso ao tratamento adequado no ambiente domiciliar.
Não aceite as injustiças das Operadoras de Planos de Saúde, garanta o seu direito.
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