Terapia Ocupacional em Casos de Autismo deve ser custeada pelo Plano de Saúde
Os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves.
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A terapia ocupacional é um campo de conhecimento e de intervenção em saúde, educação e na esfera social, essa é uma das intervenções mais conhecidas para o autismo. O objetivo central da terapia ocupacional para indivíduos com TEA é ajudá-los a desenvolver e aprimorar as habilidades necessárias para realizar as atividades diárias de maneira independente e significativa. Isso inclui tarefas fundamentais da rotina diária, como vestir-se, comer, comunicar-se e participar de atividades sociais.
A terapia ocupacional pode ser adaptada de acordo com as necessidades específicas de cada pessoa, levando em consideração suas habilidades, interesses e desafios. Além disso, a terapia ocupacional para autismo pode incluir intervenções voltadas para o desenvolvimento de habilidades motoras finas e grossas, coordenação, planejamento motor, regulação sensorial e outras competências que são essenciais para a autonomia e participação ativa na sociedade.
É importante ressaltar que o tratamento para o TEA é multidisciplinar, envolvendo diferentes profissionais, como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas comportamentais e outros especialistas, dependendo das necessidades individuais de cada pessoa com autismo.
Precisa de ajuda com o seu Plano de Saúde?
Antes de abordar o tema central deste artigo, é relevante destacar que o direito à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, conforme estabelecido no artigo 196:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Além disso, a legislação que regulamenta os Planos de Saúde (Lei 9.656 de 1998), em seu artigo 10, estipula a obrigação dos planos de saúde em cobrir as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, na qual se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo.
Posteriormente, a promulgação da Lei 12.764 de 2012 resultou na criação da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelecendo a obrigação de fornecimento de atendimento multiprofissional para pacientes com autismo. Entretanto, apesar da existência de dispositivos legais destinados a amparar indivíduos com autismo, os planos de saúde continuavam frequentemente negando solicitações de tratamento feitas pelos pacientes, mesmo diante das garantias legais estabelecidas.
Buscando preencher essa lacuna e atender às demandas da sociedade em sua totalidade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promulgou a Resolução Normativa 539 em 23 de junho de 2022. Isso elimina qualquer incerteza quanto à responsabilidade dos planos de saúde em garantir a cobertura irrestrita e sem limitações para os tratamentos essenciais, conforme prescrição médica individual, visando o ótimo desenvolvimento dos pacientes autistas.
Justiça determina que tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
Conforme salienta a Equipe especialista do escritório RIbeiros Advocacia, tem sido reconhecido que, na presença de uma prescrição médica, os planos de saúde têm a obrigação de financiar a terapia de maneira irrestrita, sendo vedada a interrupção dos serviços e do tratamento. Confira mais uma Decisão recente:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CONTINUIDADE. CONTRATO DE CONVÊNIO ENCERRADO. NÃO OFERECIMENTO DE ALTERNATIVA. ART. 3º, III, “B”, DA LEI 12.764/2012. CDC. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. 1. Não cabe a formulação de pedido em contrarrazões, ante a inadequação da via eleita, já que a pretensão demanda a interposição de recurso próprio. 2. Às pessoas com transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3º, III, “b”, da Lei n. 12.764/2012. 3. Na hipótese, a parte agravada informou que o contrato firmado entre a agravante e a clínica em que realizava o tratamento foi encerrado, sem oferecimento de alternativa. Por seu turno, conquanto a agravante afirme que firmou contrato com pessoa jurídica diversa, qualificada para a continuidade do tratamento, não apresentou documentação comprobatória de fornecer essa informação à parte agravada. Nesse contexto, subsiste, até nova deliberação no primeiro grau de jurisdição, após a adequada instrução probatória, o dever de custeio do tratamento na clínica anteriormente conveniada. 4. A aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a suspensão indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, já que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1799588, 07424435020238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D’ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no PJe: 12/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
O paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume. Ficou com alguma dúvida? Converse com um de nossos Advogados especialistas em Direito da Saúde.
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