Tezepelumabe deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e garanta o seu tratamento custeado pelo Plano de Saúde
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O Tezepelumabe é um medicamento inovador utilizado no tratamento da asma grave, especialmente para pacientes que não apresentam boa resposta a outros tratamentos convencionais. Sua ação reduz a inflamação e melhora a função pulmonar, proporcionando maior controle da doença e qualidade de vida ao paciente.
No entanto, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde, que recusam a cobertura do medicamento com base em argumentos como a falta de previsão no Rol da ANS ou a alegação de que há outras opções disponíveis. Diante desse cenário, surge a questão: o plano de saúde é obrigado a fornecer o Tezepelumabe?
O que é o Tezepelumabe?
O Tezepelumabe é um anticorpo monoclonal humano utilizado como terapia adicional no tratamento de manutenção de pacientes com asma grave a partir dos 12 anos de idade. Ele atua inibindo a linfopoietina estromal tímica (TSLP), uma citocina envolvida na inflamação das vias aéreas, ajudando a prevenir crises asmáticas e melhorando a função pulmonar.
Ou seja, o Tezepelumabe pode ajudar a reduzir o número de crises de asma, melhorar a respiração e amenizar os sintomas.
Preço médio do Tezepelumabe
O Tezepelumabe é comercializado sob o nome Tezspire. O preço pode variar dependendo da região e da farmácia. No Brasil, o preço máximo ao consumidor é de R$13.125,65 por seringa preenchida de 210 mg/1,91 mL. É possível encontrar o produto com um valor menor, entretanto a média de valor é em torno de R$10.577,49.
Considerado um medicamento de “alto custo”, quando receitado pelo médico assistente, existe a preocupação a respeito da cobertura do Plano de Saúde.
Os Planos de Saúde são obrigados a fornecer o Tezepelumabe?
SIM, os Planos de Saúde devem custear o Tezepelumabe. Segundo a legislação brasileira, o fornecimento de medicamentos que constem no Rol da ANS é obrigação dos planos de saúde, especialmente nos casos em que o tratamento é prescrito por um médico e considerado essencial para a saúde do paciente.
A Resolução Normativa ANS nº 612, de 30 de julho de 2024, estabeleceu a cobertura obrigatória do Tezepelumabe para o tratamento da asma eosinofílica grave.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A asma está incluído nessa classificação, o que significa que o tratamento adequado, incluindo o Tezepelumabe, deve ser fornecido ao paciente sempre que houver prescrição médica.
Tezepelumabe possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não constasse no Rol da ANS. No caso, o Tezepelumabe possui o registro na ANVISA, que atesta sua eficiência, e também está incluído no Rol da ANS.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Nota técnica ( NatJus) – Tribunal do Distrito Federal e Territórios
O uso do medicamento Tezepelumabe para asma grave possui uma “nota técnica” de apoio do núcleo técnico ao poder judiciário. Ou seja, sua eficiência no tratamento de asma já foi atestada pelo corpo médico e ciêntífico que apoia o sistema judiciário e suas decisões. Isso facilita com que os juízes entendam a necessidade da utilização do medicamento, e que quando indicado pelo médico, devem sim ser custeados pelo Plano de Saúde.
“O tezepelumabe é um medicamento novo para o tratamento da asma de difícil controle. Ele pode ser uma opção eficaz para pacientes que não respondem adequadamente a outros tratamentos. Os benefícios do tezepelumabe para o paciente com asma de difícil controle incluem: redução dos sintomas da asma, redução das exacerbações da asma, melhora da função pulmonar e da qualidade de vida”.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos essenciais, ou de alto custo, que deveriam ser custeados. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, uma vez que a Justiça resguarda o consumidor.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano do medicamento Tezepelumabe, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos e receitas que indiquem a necessidade do uso do medicamento pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento ?
Ao receber a negativa de custeio do seu Plano de Saúde, o paciente fica angustiado e sem saber o que fazer, entretanto, você não está desamparado. Como informado, o Tezepelumabe deve sim ser fornecido pelo seu Plano de Saúde.
A ação contra o Plano de Saúde, com o auxílio de um advogado especializado, busca garantir o seu direito como beneficiário do Plano de Saúde, e o acesso ao tratamento com o Tezepelumabe. Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde, que você é um beneficiário e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado. Demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o Tezepelumabe dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra. É um medicamento essencial para o tratamento pacientes com asma grave, e os planos de saúde têm a obrigação legal de custeá-lo quando prescrito por um médico.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
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