Tratamento para autismo deve ser custeado pela Unimed?
Entenda os seus direitos e saiba como garantir o tratamento custeado pelo Plano de Saúde.
Últimas Postagens:
Entenda o que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição crônica caracterizada por alterações no desenvolvimento neurológico presentes desde o nascimento ou começo da infância, que afetam tanto a comunicação verbal e não verbal quanto a interação social e o comportamento. Isso pode incluir ações repetitivas, hiperfoco em objetos específicos e interesses limitados, hipersensibilidade, dentre outros.
Dentro do espectro, há diferentes graus de gravidade, desde formas leves em que a pessoa é totalmente independente, com algumas dificuldades de adaptação, até formas mais graves em que a pessoa é totalmente dependente para atividades diárias ao longo da vida. É importante ressaltar que trata-se de uma deficiência, e não de uma doença.
A Lei nº 12.764, de 27/12/12 que institui a Política Nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, determina em seu art. 1º, § 2º que:
“A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.”
Isso quer dizer que perante à Lei, a pessoa com o transtorno do espectro autista possui todos os direitos legais ofertados à pessoa com deficiência.
Unimed DEVE custear custear o tratamento para o autismo?
Após o diagnóstico de autismo, as pessoas se perguntam se o Plano de Saúde deve custear o tratamento, incluindo as sessões de terapias indicadas. E sim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelos Planos, inclusive a Unimed.
Esta garantia está estipulada no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclui, entre outras terapias, abordagens como a musicoterapia, a Terapia ABA e qualquer outro tipo de tratamento que sejam indicados para as crianças e adultos que apresentam qualquer grau do transtorno do espectro autista. É obrigação das operadoras, e existem diversas decisões judiciais favoráveis até mesmo ao custeio da equoterapia.
Se o plano de saúde não dispõe dessa cobertura em sua rede de prestação de serviços, é obrigado a oferecer a opção de reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, como em clínicas parceiras.
Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS
A resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 e atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
Essa Resolução da ANS trouxe grande avanço e garantia de cobertura do tratamento para todas as pessoas com autismo, que possuem Plano de Saúde.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Justiça condena Unimed a custear tratamento para autismo:
O tratamento para autismo deve ser custeado por todos os Planos de Saúde, e quando existe a indicação do médico, a negativa pode ser abusiva.
Vejamos a situação em que a Unimed foi condenada a custear fonoaudiologia, psicomotricidade aquática, musicoterapia e psicopedagogia.
Plano de saúde. Adolescente acometido de Transtorno do Espectro Autista, a cujo enfrentamento foram indicadas sessões de psicoterapia cognitivo comportamental, fonoaudiologia, psicomotricidade aquática, musicoterapia e psicopedagogia. Negativa de cobertura. Abusividade. Custeio do tratamento multidisciplinar devido. Escolha terapêutica do médico responsável pelo acompanhamento do menor, ressalvado abuso, não verificado no caso. Sentença que, todavia, condenou ao custeio do tratamento apenas em parte, excluindo as sessões de psicopedagogia. Sentença revista para também incluir referidas sessões na condenação. Honorários arbitrados por equidade. Alteração para que a verba seja calculada sobre o valor da causa, haja vista ser ilíquida a condenação. Sentença revista em parte. Recurso da ré desprovido e recurso do autor provido.
(TJSP; Apelação Cível 1000485-70.2023.8.26.0650; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Valinhos – 3ª Vara; Data do Julgamento: 30/01/2025; Data de Registro: 30/01/2025)
Recebeu uma Negativa da Unimed, e agora?
Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista, exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito. Assim como, é necessátio ter em mãos também a negativa de cobertura do tratamento ou medicamento por escrito.
O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento ou tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
