Unimed deve custear o Larotrectinibe (Vitrakvi®)
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Larotrectinibe, conhecido comercialmente como Vitrakvi®, é um medicamento inovador indicado para o tratamento de tumores sólidos com fusão no gene NTRK. Apesar de sua eficácia comprovada e registro do medicamento na ANVISA, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte da Unimed. O que os deixa angustiados diante do alto custo do medicamento.
Neste artigo iremos explicar a obrigatoriedade de cobertura da Unimed quando houver indicação médica e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
O que é o Larotrectinibe (Vitrakvi®)?
O Larotrectinibe é um medicamento de terapia-alvo que atua especificamente em tumores com fusão no gene NTRK. Sua aprovação pela ANVISA ocorreu há mais de 5 anos, o que indica a sua eficácia e segurança, sendo indicado para pacientes adultos e pediátricos com tumores sólidos localmente avançados ou metastáticos que apresentam essa alteração genética.
Por que os Planos de Saúde negam a cobertura?
As operadoras de saúde frequentemente negam a cobertura do Larotrectinibe alegando que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, essa justificativa não deve prosperar, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e o medicamento possui registro na ANVISA.
O Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar e impedir que o paciente obtenha o melhor tratamento para o seu caso. Medicamentos fora do Rol podem ser custeados e essa negativa de custeio pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
A Unimed deve custear o Larotrectinibe (Vitrakvi®)?
Sim, quando houver indicação médica. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo os tumores.
Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) afirma que, havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Ou seja, havendo indicação médica, a Unimed deve fornecer o medicamento de alto custo Larotrectinibe.
Vejamos o caso em que a Justiça condenou a Unimed ao custeio do medicamento:
SENTENÇA. Processo Digital no: XXXXX-71.2024.8.26.0294. Classe – Assunto Tutela Cautelar Antecedente – Liminar. Requerente: x. Requerido: Central Nacional Unimed – Cooperativa Central – Tramitação prioritária. Juiz (a) de Direito: Dr (a). BRUNO ROCHA JULIO. Vistos. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado, (…) para CONDENAR a requerida no custeio do medicamento LAROTRECTINIBE 100mg, conforme prescrição médica de fl. 30, confirmando-se a tutela provisória concedida nos autos (fls. 52/59), bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais) acrescida de correção monetária pelo IPCA/ IBGE a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, até 29.08.2024. A partir de 30.08.2024, data da vigência da Lei no 142925/2024, os juros seguirão pela SELIC (descontado o IPCA/IBGE).
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Recebi uma negativa de custeio da Unimed, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Em quanto tempo é possível obter o medicamento?
O medicamento de alto custo pode ser obtido judicialmente em pouco tempo. A liminar é uma ferramenta jurídica eficaz para garantir o acesso imediato a tratamentos negados pelo plano de saúde. O pedido urgente pode ser deferido pelo juiz em até 72 horas (ou menos), determinando o fornecimento do medicamento ao paciente.
O pedido é feito à Justiça por meio de um advogado especializado em Direito da Saúde, que apresenta as provas da urgência da situação e da necessidade do tratamento, como laudos médicos, prescrições, receitas médicas e a negativa do plano.
Conclusão
O Larotrectinibe representa uma esperança para pacientes com tumores sólidos específicos. Diante de negativas injustificadas dos planos de saúde, a via judicial tem se mostrado eficaz para assegurar o direito ao tratamento adequado. É essencial que os pacientes estejam informados sobre seus direitos e busquem orientação jurídica especializada para garantir o acesso a terapias inovadoras e necessárias.
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