Unimed negou tratamento Home Care? Saiba o que fazer
Entenda porque os Planos devem custear a internação domiciliar, e como prosseguir diante de uma negativa.
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Não é raro o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, como o “home care” e receber a negativa de custeio, deixando-o desnorteado e sem saber o que fazer. Enfrentar uma negativa de cobertura pode ser frustrante, especialmente quando se trata de tratamentos ou procedimentos essenciais para sua saúde.
Neste artigo iremos explicar a obrigatoriedade do custeio do Home Care, e o que fazer se você recebeu uma negativa de custeio.
O que é o HOME CARE?
O “home care” significa a verdadeira internação no âmbito domiciliar do paciente, em sua própria casa, demandando uma equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, dentre outros, conforme prescrição médica. Compreende os mesmos serviços, características e qualidade da internação hospitalar, porém trazendo mais conforto e comodidade ao paciente.
A internação domiciliar, o home care, não pode ser confundido com “simples serviços de enfermagem particular” ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
O Home Care DEVE ser custeado pela Unimed?
O Home care deve SIM ser custeado pelo Plano de Saúde, é um direito do paciente, inclusive com todos os serviços que seriam fornecidos na internação hospitalar, comum. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar – home care. (AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ)
Para ter direito ao HOME CARE o consumidor precisa ter cobertura hospitalar, ou seja, todo beneficiário que tem contrato de Plano de Saúde com internação hospitalar, tem direito também ao home care. Mesmo que o contrato diga expressamente que o Plano de saúde não cobre a internação domiciliar (home care), essa cláusula poderá ser considerada ilegal e abusiva.
O STJ entende ainda que a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, também quando se trata da cobrança da coparticipação, vejamos:
“4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação”. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020).
Dessa forma, se o seu contrato com o Plano de Saúde possui cobertura para internação hospitalar, deve também, obrigatoriamente custear a internação domiciliar quado indicado pelo médico, com todas as especificidades, profissionais e materiais necessários. Como por exemplo a presença de enfermeiros, fisioterapeuta, materiais hospitalares, etc.
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Justiça condena Unimed a custear o tratamento home care, além do pagamento de danos morais.
No caso em tela, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal obrigou o Plano de Saúde a custear o tratamento home care, considerou a negativa abusiva, e ainda condenou no pagamento de indenização à título de danos morais.
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍCIA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. ABUSIVIDADE. CUMPRIMENTO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA, PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, DESPROVIDA.
I. Diante da situação processual de suficiência de elementos probatórios que se mostram hábeis ao esclarecimento dos fatos a tornar despicienda a fase instrutória (desnecessária a produção de prova pericial – Código de Processo Civil, art. 355, inciso I), mostra-se correto o imediato enfrentamento da questão meritória, com o respectivo julgamento antecipado, sem que isso configure nulidade por cerceamento da defesa. Preliminar rejeitada.
II. Ajuizada ação de obrigação de fazer contra a Central Nacional Unimed para que fosse autorizada a cobertura de custos relativos à internação domiciliar (home care) integral e contínua da parte apelada, conforme prescrição médica, diante da negativa de prestação do serviço pela seguradora.
III. Não vingam as teses recursais de que a parte autora não necessitaria de internação domiciliar (e sim de assistência domiciliar) e de que a cobertura para esse tipo de assistência é expressamente excluída nas Condições Gerais da Apólice.
IV. Específicas prescrições médicas e a legislação de regência enfraquecem esses argumentos. Prevalência do entendimento fixado na Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça, além do rol exemplificativo dos procedimentos médicos constantes na Lei 9.656/1998 e da extrema necessidade do tratamento (home care) a ser prestado à apelada, com base na Lei 8.078/1990.
V. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica da apelada, além de agravar o seu quadro de debilidade motora, a negativa do tratamento em questão configura ato ilícito apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12).
VI. Apelação conhecida. Rejeitada a preliminar. No mérito, desprovida. (Acórdão 1877143, 0724205-77.2023.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/06/2024, publicado no DJe: 26/06/2024.)
O Plano de Saúde negou o Home Care, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento domiciliar prescrito. Indicando todos os especialistas, equipe médica e enfermagem, material e aparelhos necessários para internação “home care”.
2. A negativa de cobertura do Home Care, fornecida pelo Plano de Saúde, com a devida justificativa.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos da internação domiciliar.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
Se você recebeu uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, você não está desamparado. A Justiça entende a favor dos beneficiários quando o tratamento domiciliar for indicado pelo médico assistente. Não bastanto a justificativa de que o tratamento não está previsto em contrato.
Tratamentos essenciais são direito do beneficiário, e devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
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