Upstaza: O Plano de Saúde deve fornecer o medicamento?
Últimas Postagens:
O Upstaza (Eladocagene Exuparvovec) é um medicamento inovador utilizado para o tratamento de deficiência da descarboxilase dos aminoácidos aromáticos (AADC), um distúrbio genético raro que afeta o sistema neuromuscular. Esse tratamento é fundamental para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, reduzindo os sintomas motores graves e melhorando a função neurológica.
No entanto, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde ao tentarem obter o Upstaza, sob alegações como falta de previsão no rol da ANS ou custo elevado. Mas essa recusa pode ser considerada abusiva e ilegal, e os pacientes podem buscar seus direitos para garantir o tratamento.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Upstaza?
Sim. Os planos de saúde devem cobrir o Upstaza sempre que houver prescrição médica, pois a legislação brasileira obriga a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo a deficiência da descarboxilase dos aminoácidos aromáticos (AADC).
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo, ou seja, o fato de um medicamento não estar na lista não impede que ele seja coberto pelo plano de saúde. Se o tratamento for essencial e houver recomendação médica, a operadora deve fornecer o medicamento.
Além disso, a ANVISA aprovou o registro do produto de terapia gênica Upstaza® (eladocageno exuparvoveque), da empresa PTC Farmacêutica do Brasil Ltda. O medicamento de terapia gênica é indicado para o tratamento de crianças com idade a partir de 18 meses até 18 anos que tenham diagnóstico clínico, bioquímico e geneticamente confirmado de deficiência da descarboxilase de L-aminoácido aromático (AADC), com manifestação grave.
A deficiência de AADC é uma doença genética rara, grave e debilitante que afeta crianças pequenas, prejudicando a produção de dopamina e serotonina, neurotransmissores essenciais para o desenvolvimento motor. De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não constasse no Rol da ANS. No caso, o Tezepelumabe possui o registro na ANVISA, que atesta sua eficiência, e também está incluído no Rol da ANS.
Por que os Planos de Saúde negam o fornecimento do Upstaza?
As principais justificativas usadas para a negativa são:
“O medicamento não está no rol da ANS.” = O STJ já decidiu que o rol não pode limitar tratamentos essenciais, e os planos não podem negar medicamentos necessários à saúde do paciente.
“O tratamento é experimental ou off-label.” = Se o medicamento possui registro na Anvisa, a operadora não pode se recusar a fornecê-lo, independentemente de estar ou não no rol da ANS.
“O custo do medicamento é muito alto.” = O custo elevado não é justificativa legal para negativa, pois o plano de saúde é contratado justamente para cobrir tratamentos de alto custo quando necessários.
Caso o plano negue o fornecimento do Upstaza, o paciente pode contestar a recusa e exigir seus direitos.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o Upstaza, siga estes passos:
Solicite a negativa por escrito – O plano de saúde deve formalizar a recusa e justificar os motivos.
Reúna toda a documentação médica – O médico responsável deve emitir um laudo detalhado, explicando a necessidade do medicamento e os riscos da sua ausência.
Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir a cobertura do tratamento.
Busque apoio jurídico – Se o plano continuar negando o fornecimento, um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial para garantir o medicamento.
Nos casos mais urgentes, é possível solicitar uma liminar, decisão judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento de forma imediata.
Conclusão
O Upstaza é um medicamento essencial para pacientes com deficiência da descarboxilase dos aminoácidos aromáticos (AADC), uma doença genética rara. Os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo quando há prescrição médica, e qualquer negativa injustificada pode ser contestada.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa do plano de saúde para o Upstaza, busque seus direitos e, se necessário, procure um advogado especializado para garantir o tratamento adequado. A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes a medicamentos essenciais, e a intervenção judicial pode ser a melhor alternativa para garantir o acesso ao tratamento.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
