Verzenios® (Abemaciclibe): Plano de Saúde é obrigado a cobrir o medicamento?
Saiba como garantir a cobertura do Verzenios pelo Plano de Saúde, e como agir diante de uma negativa de custeio.
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O Verzenios® (Abemaciclibe) é um medicamento inovador no tratamento do câncer de mama tanto em estágio precoce, como também avançado ou metastático, especialmente em casos com receptores hormonais positivos (RH+) e HER2-negativos. Com aprovação pela Anvisa e resultados comprovados na melhora da sobrevida e no controle da doença, ele tem se tornado uma opção essencial para muitos pacientes. Contudo, apesar de sua eficácia, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde para a cobertura do tratamento.
O medicamento é de alto custo, e o valor varia de R$7.095,00 até R$27.700,00 dependendo da quantidade de comprimidos e as suas miligramas. A negativa deixa os pacientes angustiados e sem saber o que fazer. Neste artigo, vamos abordar a obrigatoriedade de custeio do Plano de Saúde desse medicamento, e o que fazer diante de uma negativa.
O que é o Verzenios (Abemaciclibe) e como funciona?
O Verzenios é um inibidor da enzima quinase, uma classe de medicamentos que age no ciclo celular, interrompendo a multiplicação descontrolada das células cancerígenas. Ele é utilizado em combinação com terapias hormonais para tratar o câncer de mama metastático, trazendo benefícios como:
Controle do crescimento tumoral: reduz a progressão da doença.
Melhora na qualidade de vida: proporciona maior controle dos sintomas.
Aumento da sobrevida: prolonga o tempo de vida do paciente.
O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o Verzenios?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Verzenios (Abemaciclibe) quando houver indicação médica. Essa obrigação está baseada em diversos dispositivos legais e na jurisprudência dos tribunais brasileiros.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer. Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. E vale ressaltar que o abemaciclibe possui o registro, e tem sua eficácia comprovada.
O medicamento está listado no Rol, porém com uma recomendação de uso específica. Ainda que o seu uso seja considerado “off label”, ou seja, sua indicação seja para uso diferente do indicado na bula, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que o medicamento deve sim ser custeado pelo Plano de Saúde e SUS. E rol da ANS não tem como objetivo limitar o acesso a tratamentos essenciais.
Desta forma, o medicamento deve SIM ser custeado, sempre que houver indicação do médico assistente. Se você recebeu uma negativa, esta pode ser considerada abusiva e revertida na Justiça.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer e seus desdobramentos..
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, medicamentos e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
É possível iniciar o tratamento em quanto tempo?
Ao receber a negativa de custeio do seu Plano de Saúde, e procurar a ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível buscar na Justiça reverter essa negativa, para garantir o tratamento.
Através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra. O Verzenios (Abemaciclibe) é um medicamento essencial para o tratamento do câncer de mama avançado, e os planos de saúde têm a obrigação legal de custeá-lo quando prescrito por um médico.
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