Vitrectomia Via Pars Plana e cobertura Pelo Plano de Saúde.
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A vitrectomia é um procedimento oftalmológico utilizado para tratar diversas doenças da retina e do vítreo, sendo essencial para preservar ou recuperar a visão em casos específicos. Através dela é possível remover o humor vítreo, fluido gelatinoso que ocupa a maior parte do olho. São necessários o uso de microscópio oftalmológico com lentes especiais que permitem a visualização da retina e um aparelho específico para cirurgias retinianas, o vitreófago.
Essa cirurgia pode ser recomendada para pacientes com descolamento de retina, hemorragia vítrea, buraco macular, membrana epirretiniana, complicações da retinopatia diabética, entre outros problemas.
Apesar de sua importância, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter a cobertura do procedimento pelos planos de saúde, que, em alguns casos, recusam a autorização sob alegações indevidas. Neste artigo, explicamos o que é a vitrectomia, quando ela é indicada e quais são os direitos do paciente para obter o tratamento pelo plano de saúde.
Quando a Vitrectomia é indicada?
A vitrectomia é recomendada para tratar diversas condições oftalmológicas, tais como:
Descolamento de retina – Para recolocar a retina no lugar e evitar a perda permanente da visão.
Hemorragia vítrea – Quando há sangramento dentro do olho, impedindo a passagem da luz.
Buraco macular – Para restaurar a visão central afetada por essa condição.
Membrana epirretiniana – Quando há uma camada de tecido fibroso sobre a retina, causando distorção da visão.
Retinopatia diabética proliferativa – Para remover vasos sanguíneos anormais e reduzir o risco de complicações.
Complicações de cirurgias oculares anteriores – Quando há formação de opacidades ou aderências que afetam a visão.
Cada caso deve ser avaliado individualmente pelo oftalmologista, que determinará a necessidade do procedimento.
O Plano de Saúde é obrigado a cobrir a Vitrectomia?
Sim. Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir a vitrectomia quando há indicação médica, pois o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A Lei nº 9.656/1998 determina que os planos de saúde devem fornecer cobertura para o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e as patologias tratadas pela vitrectomia estão incluídas nessa classificação.
A CID-10 foi conceituada para padronizar e catalogar as doenças e problemas relacionados a saúde, tendo como referencia a Nomenclatura Internacional de Doenças, estabelecida pela Organizaçao Mundial de Saúde. Na classificação “Transtornos do humor vítreo e do globo ocular (H43 – H45)” constam algumas das doenças que geram indicação para o procedimento cirúrgico.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negar o fornecimento de medicamentos essenciais pode ser considerado prática abusiva e violação dos direitos do consumidor.
Caso o médico prescreva o procedimento e o plano de saúde se recuse a cobri-lo, essa negativa pode ser considerada abusiva e contestada pelo paciente. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado.
Conclusão
A vitrectomia é uma cirurgia oftalmológica essencial para tratar diversas doenças da retina e do vítreo, prevenindo a perda de visão em muitos casos. Os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento sempre que houver indicação médica, principalmente nos casos de urgência, e qualquer negativa injustificada pode ser contestada.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa para a cobertura da vitrectomia, busque seus direitos e, se necessário, consulte um advogado especializado para garantir o acesso ao tratamento necessário.
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