Xalkori (Crizotinibe) deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
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O Crizotinibe (Xalkori) é um medicamento essencial no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) ALK-positivo ou ROS1-positivo. Sua ação bloqueia proteínas que promovem o crescimento das células tumorais, contribuindo para a estabilização e redução do câncer.
No entanto, pacientes que precisam do Crizotinibe frequentemente enfrentam negativas dos planos de saúde, que se recusam a cobrir o medicamento alegando restrições contratuais ou falta de previsão no rol da ANS.
Neste artigo, explicamos se o plano de saúde deve fornecer o Crizotinibe, os argumentos mais comuns usados para negar o tratamento e como contestar a recusa.
Os Planos de Saúde são obrigados a fornecer o Crizotinibe?
Sim! Os planos devem fornecer o Crizotinibe sempre que houver prescrição médica, pois o medicamento é essencial no tratamento do câncer e o plano de saúde tem a obrigação de cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, garante que o tratamento necessário para doenças cobertas pelo plano deve ser fornecido, independentemente de regras administrativas da operadora.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que o Rol da ANS não é taxativo, ou seja, não pode ser usado para limitar o direito ao tratamento. Dessa forma, se o médico recomendou o uso do Crizotinibe, a Unimed não pode se recusar a fornecê-lo.
Por que o Plano nega o fornecimento do Crizotinibe?
Os planos de saúde costumam negar o medicamento usando justificativas como:
“O medicamento não está no Rol da ANS.”
O STJ já decidiu que o rol da ANS não pode ser usado para negar tratamentos essenciais, e o plano de saúde deve cobrir qualquer medicamento necessário para o tratamento da doença.
“O tratamento não faz parte da cobertura contratual.”
A legislação garante que o plano de saúde deve cobrir todos os tratamentos necessários para doenças cobertas, mesmo que o medicamento específico não esteja mencionado no contrato.
“Há outras opções disponíveis no rol.”
A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico do paciente, e não ao plano de saúde. Se o Crizotinibe for o medicamento mais adequado, o plano deve fornecê-lo.
Caso o plano de saúde negue o Crizotinibe com base nesses argumentos, o paciente pode contestar a decisão e exigir seus direitos
O que fazer em caso de negativa?
O paciente pode seguir estes passos:
Solicite a negativa por escrito – A operadora deve justificar formalmente a recusa.
Reúna toda a documentação médica – O médico responsável deve fornecer um laudo detalhado explicando a necessidade do medicamento.
Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir e exigir a cobertura do medicamento.
Busque apoio jurídico – Se a negativa persistir, um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do Crizotinibe.
Nos casos mais urgentes, é possível obter uma liminar na Justiça, obrigando o Plano a fornecer o medicamento de forma imediata.
A Justiça tem garantido o direito ao tratamento?
Sim. Diversas decisões judiciais têm determinado que planos de saúde forneçam o Crizotinibe a pacientes com câncer de pulmão. Os tribunais consideram que:
A prescrição médica tem mais peso do que as normas administrativas do plano de saúde.
Negar um medicamento essencial pode ser considerado prática abusiva.
A Justiça pode determinar o fornecimento imediato do medicamento, garantindo o direito à saúde do paciente.
Além disso, pacientes que sofrem negativas injustificadas podem até mesmo pedir indenização por danos morais contra a operadora do plano.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo determinando que a UNIMED arque com o medicamento (TJSP; Apelação Cível 1006670-54.2022.8.26.0038):
“Apesar de uso domiciliar, não há controvérsia sobre a natureza antineoplásica do fármaco, cujo fornecimento pelo plano de saúde é expressamente determinado pelo art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei nº 9.656/98.”
“Ao contrário do defendido pela operadora de plano de saúde, o entendimento predominante à época, como se sabe, era aquele expresso nas Súmulas TJSP nº 95 e 102 (“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”, respectivamente).”
Conclusão
Os planos de saúde têm a obrigação de fornecer o Crizotinibe (Xalkori) quando há prescrição médica fundamentada, e qualquer negativa indevida pode ser contestada.
Caso o paciente enfrente dificuldades para obter o medicamento, buscar apoio jurídico pode ser essencial para garantir o tratamento adequado. A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes a tratamentos essenciais, e uma ação judicial pode ser a solução para garantir o acesso ao Crizotinibe.
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