Xarelto: É possível conseguir pelo SUS ou Plano de Saúde?
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Apesar de sua eficácia comprovada, muitos pacientes enfrentam desafios para obter esse medicamento, especialmente quando dependem do Sistema Único de Saúde (SUS) ou de planos de saúde. A questão que se impõe é: é realmente possível conseguir o Xarelto pelo SUS ou por meio do seu plano de saúde? Neste artigo, vamos explorar as regulamentações que envolvem a cobertura do Xarelto, as condições necessárias para garantir o acesso ao medicamento e as alternativas disponíveis para aqueles que precisam desse tratamento vital.
O que é o Xarelto?
Xarelto® (rivaroxabana) é apresentado na forma de comprimidos revestidos em cartucho, contendo 14 ou 28 comprimidos revestidos de 15 mg ou 20 mg. É indicado para:
– Prevenção de derrame (AVC) e de formação de coágulo em outros vasos sanguíneos (embolia sistêmica) em pacientes adultos com arritmia do coração (fibrilação atrial não-valvular) que apresente um ou mais fatores de risco, como insuficiência cardíaca congestiva, pressão alta, 75 anos de idade ou mais, diabetes mellitus, derrame ou ataque isquêmico transitório anteriores.
– Tratamento de trombose nas veias profundas e prevenção de trombose nas veias profundas e embolia pulmonar recorrentes após trombose aguda nas veias profundas, em adultos.
– Tratamento de embolia pulmonar e para prevenção de embolia pulmonar e trombose nas veias profundas recorrentes, em adultos.
– Tratamento de tromboembolismo nas veias e prevenção de tromboembolismo nas veias recorrente, em crianças e adolescentes com menos de 18 anos com peso igual ou superior a 30 kg após o início do tratamento padrão de anticoagulação
O preço do Xarelto de 20mg com 28-comprimidos varia entre R$228,99 e R$400,00 reais.
É possível conseguir pelo SUS?
O Xarelto (rivaroxabana) não é fornecido pelo SUS. O medicamento não está na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e não faz parte de nenhum programa de medicamentos de Assistência Farmacêutica do SUS.
Entretanto, apesar do SUS não fornecer o Xarelto gratuitamente, há algumas opções que podem auxiliar na obtenção do medicamento sem custos. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.657.156/RJ, entendeu pela possibilidade do fornecimento pelo Poder Público de medicamentos não padronizados pelo Sistema Único de Saúde – SUS, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos:
i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.
Ou seja, não pode existir na lista do SUS um medicamento capaz de surtir o mesmo efeito no seu organismo e o seu médico, ao elaborar o relatório, deve deixar claro que não existe outro medicamento disponível no SUS que possa te ajudar da mesma maneira que o remédio que ele está recomendando.
E ainda, é preciso que o paciente demonstre que não tem dinheiro suficiente para pagar o tratamento anual. O objetivo da justiça é impedir que pacientes com recursos financeiros suficientes para custear seu próprio tratamento médico acionem o SUS judicialmente, fazendo com que o sistema cubra esses custos, o que poderia acabar desviando recursos de outros pacientes que realmente não têm condições de arcar com seus tratamentos.
Cumprindo esses requisitos, é possível ingressar com uma ação na Justiça para determinar o fornecimento do medicamento pelo SUS. A justiça já tem entendido dessa forma, com várias decisões favoráveis aos pacientes. Vejamos decisão obrigando o SUS a custear o medicamento:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO COM REGISTRO NA ANVISA. PRELIMINAR LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO COM A UNIÃO. REJEIÇÃO. RIVAROXABANA (XARELTO). TEMA REPETITIVO 106 DO STJ. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. […] 2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.657.156/RJ, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 106), entendeu pela possibilidade do fornecimento pelo Poder Público de medicamentos não padronizados pelo Sistema Único de Saúde – SUS, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. Diante da ineficácia de fármacos atualmente fornecidos pelo SUS para tratamento da moléstia e da comprovação por laudo médico da imprescindibilidade ou necessidade de medicamento, com registro na ANVISA, deve o ente estatal, em face da incapacidade financeira do requerente, fornecer o medicamento pleiteado. Evidencia-se a probabilidade do direito invocado pela parte agravante preenchidos todos os requisitos cumulativos fixados pelo STJ. Já o perigo de dano decorre do próprio quadro clínico da autora/agravante, que necessita do medicamento para dar continuidade ao seu tratamento. Deu-se provimento ao agravo de instrumento para, mantendo a antecipação de tutela recursal, determinar ao Distrito Federal que adquira e forneça a agravante o medicamento denominado RIVAROXABANA (XARELTO) – 10mg, na forma exposta no receituário (ID 135526587, pág. 7 – autos de origem). (Acórdão 1765619, 0729613-86.2022.8.07.0000, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/09/2023, publicado no PJe: 11/10/2023.)
É possível conseguir pelo Plano de Saúde?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante que os convênios médicos cubram todas as doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Considerando que a trombose e a embolia pulmonar estão contempladas no CID-10, assim como outras doenças tratáveis e preveníveis com o medicamento em questão, não há justificativa para a recusa de cobertura. É importante destacar que a operadora de saúde não tem o direito de interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico para o seu paciente. Além do mais, a legislação exige que todo medicamento registrado pela Anvisa no Brasil seja disponibilizado pelos planos de saúde aos pacientes.
A Justiça frequentemente decide que tanto os planos de saúde quanto o SUS são responsáveis por cobrir o Xarelto (rivaroxabana), independentemente de ser um medicamento de uso domiciliar ou de sua ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Os planos de saúde costumam negar o fornecimento do medicamento baseado no fato de ser um medicamento de uso domiciliar. O fato de o medicamento ser de uso domiciliar não elimina a necessidade de acompanhamento médico, nem isenta o plano de saúde de arcar com seu custo. Tribunais em todo o país têm interpretado a lei como favorável ao progresso da medicina, rejeitando a ideia de que o paciente precise ser internado para ter acesso ao medicamento.
Para que o tratamento com Xarelto seja coberto pelo plano de saúde, é fundamental que você tenha prescrição médica. Para obter a prescrição, é necessário realizar um acompanhamento com o profissional de saúde especializado no seu caso. Somente assim ele poderá avaliar sua condição e recomendar o medicamento como o tratamento mais adequado. É importante conversar com seu médico de confiança para que ele redija um laudo claro e específico da necessidade do medicamento e porque ele vai ser o melhor remédio para o seu caso.
Com a receita em mãos, basta solicitar a cobertura ao plano de saúde e aguardar a resposta da operadora. A justiça tem entendido a favor dos beneficiários e determinando que o Plano de saúde custeie. Vejamos decisão:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO. 1. Recurso Inominado interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico (evento 47) em face de sentença proferida pela MM. Juíza de Direito do 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Goiânia/GO (evento 43), que julgou parcialmente procedente o pleito inicial para condenar a Reclamada ao fornecimento do medicamento XARELTO 15 mg; para declarar a nulidade da cláusula contratual que exclui a cobertura de alguns medicamentos de uso domiciliar e condenar a ré a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00, como indenização por danos morais. […] 8. Pelos documentos apresentados pela parte autora observa-se que o medicamento demandado é imprescindível para o tratamento da patologia indicada, conforme depreende dos relatórios médicos. Nota-se, ainda, a negativa de cobertura pelo plano de saúde demandado, fato incontroverso (evento 01, arquivo 09). 14. Como os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do CDC, suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte consumidora (art. 47, CDC), dessa forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais procedimentos e tratamentos tem com cobertura, mas não lhes cabe limitar o tipo de tratamento que será prescrito, esse encargo pertence ao médico que assiste o paciente (art. 51, IV, § 1º, II, CDC, caso de priorização do direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual). 15. No caso em questão, a recusa de custeio da medicação, pelo fato de ser domiciliar e assim não estar abrangida pela cobertura do plano contratado, revela-se abusiva. 16. Logo, é de se considerar abusiva cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar. 17. Com efeito, a negativa de fornecimento do medicamento se mostra abusiva, porquanto o procedimento foi solicitado pelo médico que assiste a beneficiária do plano, cabendo a este, a indicação do melhor tratamento, exame e acompanhamento da paciente, não podendo o plano de saúde em questão negar a sua realização, sob pena de risco à sua integridade física e psicológica. 20. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso interposto e NEGO O PROVIMENTO, mantendo a sentença sem alterações.(TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Recurso Inominado Cível 5653287-21.2021.8.09.0051, Rel. Fernando Moreira Gonçalves, 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, julgado em 03/11/2022, DJe de 03/11/2022)
O que devo fazer se o Plano de Saúde negar?
Em caso de negativa da operadora de saúde, é essencial que o beneficiário solicite a formalização da neativa por escrito. Esse documento deve incluir o motivo da não cobertura, utilizando uma linguagem clara e objetiva. É importante lembrar que a operadora não pode se negar a fornecer esse comunicado. Com a declaração em mãos, há algumas opções para tentar resolver a situação. A principal é entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
A existência de decisões favoráveis em casos semelhantes indica que há possibilidades de sucesso, mas somente uma avaliação detalhada do seu caso por um advogado poderá determinar suas reais chances. Por isso, é essencial consultar sempre um especialista no assunto. Procure por um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
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