Xolair (Omalizumabe): O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o medicamento?
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O Omalizumabe (Xolair) é um medicamento amplamente utilizado para o tratamento de asma grave e urticária crônica espontânea, condições que afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Apesar de sua eficácia, muitas pessoas enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde que frequentemente utilizam justificativas como ausência do medicamento no rol da ANS ou questões contratuais.
Neste artigo, explicamos os direitos dos pacientes, por que o plano de saúde é obrigado a custear o Xolair e o que fazer em caso de negativa.
O que é o Xolair (Omalizumabe)?
O Omalizumabe é um medicamento imunobiológico indicado para:
Asma Grave: Em pacientes que não conseguem controlar a doença com medicamentos tradicionais, como corticosteroides inalatórios.
Urticária Crônica Espontânea (UCE): Para casos em que os sintomas não respondem ao uso de anti-histamínicos.
Esse medicamento age bloqueando a imunoglobulina E (IgE), reduzindo inflamações e prevenindo crises severas, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
Os Planos de Saúde são obrigados a fornecer o Xolair?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Xolair, desde que o medicamento seja prescrito por um médico e haja comprovação de necessidade clínica. Essa obrigação está amparada por:
Rol da ANS: Embora o Omalizumabe esteja incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para determinadas condições, a Justiça brasileira entende que o rol é exemplificativo e não limita o direito ao tratamento prescrito.
Prescrição Médica: A decisão sobre o tratamento adequado cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde.
Código de Defesa do Consumidor: Negar a cobertura de um tratamento essencial é considerado prática abusiva e viola os direitos do consumidor.
Direito Constitucional à Saúde: A saúde é um direito garantido pela Constituição Federal, e os planos de saúde devem respeitar essa garantia.
O que fazer em caso de negativa?
Se seu plano de saúde negar a cobertura do Xolair (Omalizumabe), você pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa por Escrito: Peça que o plano de saúde formalize a recusa e informe os motivos. Esse documento é essencial para ações futuras.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O médico deve emitir um relatório que justifique a necessidade do Omalizumabe, descrevendo o quadro clínico e os riscos da ausência do tratamento.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir o cumprimento das obrigações do plano.
Procure Assistência Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano a custear o medicamento. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar, que garante o fornecimento imediato.
Decisões judiciais reforçam o direito ao medicamento
A Justiça tem reiterado que os planos de saúde devem custear medicamentos como o Omalizumabe quando há prescrição médica e indicação clínica. Entre os principais argumentos estão:
O Rol da ANS: O medicamento deve ser fornecido porque já é listado no rol de coberturas obrigatórias, se for essencial para o tratamento do paciente e se este se enquadrar nos requisitos.
Negativas Abusivas São Ilegais: Recusas indevidas podem resultar em indenizações por danos morais.
O Direito à Vida Prevalece: A saúde e o bem-estar do paciente estão acima de cláusulas contratuais.
Vejamos decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de cobertura de fornecimento de medicamento OMALIZUMABE à autora que padece de asma grave e bronquiectasias associado – Tratamento com outros fármacos, em longo prazo, que pode levar a gravíssimos efeitos colaterais – Exceção à taxatividade do rol da ANS, consoante as teses fixadas pelo C. STJ, em sede de recurso repetitivo – Medicamento, ademais, regularmente registrado na ANVISA e cuja ministração se dá em ambiente hospitalar ou centro de infusão – Cobertura obrigatória – Abusividade reconhecida – Precedentes recentes desta E. Corte e do C. STJ – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1001621-85.2019.8.26.0604; Relator (a): Carlos Castilho Aguiar França; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sumaré – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/10/2024; Data de Registro: 15/10/2024)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já reconheceu a importância do medicamento Omalizumabe (Xolair) e incluiu sua cobertura obrigatória para tratar asma alérgica grave e urticária crônica espontânea em condições específicas. Mas atenção: mesmo que você ou um familiar não se enquadre nesses critérios, ainda é possível garantir o acesso ao medicamento!
Decisões judiciais têm mostrado que, quando a necessidade do tratamento é comprovada, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento, independentemente das limitações do rol da ANS, como foi o caso da decisão apresentada acima.
Se você está enfrentando uma negativa abusiva, não desista! Procure um advogado especializado, que saberá como lutar pelos seus direitos. Quando o caso está nos critérios da ANS, o plano é obrigado a cobrir. Mas, se não estiver, a atuação de um profissional é ainda mais crucial para demonstrar a indispensabilidade do tratamento e assegurar o fornecimento do medicamento. Não permita que seu direito à saúde seja negado!
Conclusão
O Omalizumabe (Xolair) é um medicamento essencial para o tratamento de condições graves como asma e urticária crônica. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma prática abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Se você enfrenta dificuldades para obter o medicamento, procure orientação jurídica e lute pelos seus direitos. A saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o acesso a tratamentos indispensáveis.
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