Yervoy (Ipilimumabe): O Plano de Saúde deve custear o medicamento?
Conheça seus direitos e saiba o que fazer em caso de injustiça
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O Yervoy (Ipilimumabe) é um medicamento utilizado no tratamento de cânceres agressivos, como melanoma metastático, carcinoma renal e câncer de pulmão, sendo um dos principais imunoterápicos disponíveis. Sua ação fortalece o sistema imunológico para combater as células cancerígenas, proporcionando maior taxa de resposta e melhores resultados no tratamento.
Por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter a cobertura pelo plano de saúde, recebendo negativas com justificativas diversas, como ausência no Rol da ANS ou tratamento off-label. No entanto, a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao Yervoy sempre que houver prescrição médica fundamentada.
Neste artigo, explicamos se o plano de saúde deve fornecer o Yervoy (Ipilimumabe), como agir em caso de negativa e quais são os direitos do paciente.
O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir o Yervoy?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o Yervoy (Ipilimumabe) sempre que houver indicação médica.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o câncer é uma das enfermidades com cobertura obrigatória.
Conforme entendimento já bastante pacificado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no REsp 2.057.814-SP).
No Recurso Especial nº 1.721.873/SP, o STJ decidiu que “a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS, é ilícita, por representar abusividade e afronta ao direito à saúde”.
Mesmo que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS, a Justiça tem decidido que as operadoras não podem negar um tratamento essencial apenas com essa justificativa.
Por que os Planos de Saúde negam o Yervoy?
As operadoras de saúde costumam negar a cobertura do Yervoy (Ipilimumabe) alegando:
“O medicamento não está no Rol da ANS.”
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS não é uma lista taxativa, ou seja, os planos de saúde não podem negar cobertura de um tratamento essencial com base apenas nessa justificativa.
“O custo do medicamento é elevado.”
O preço elevado não justifica a negativa de cobertura, pois a operadora deve garantir o acesso a tratamentos médicos eficazes para as doenças cobertas pelo plano.
“O medicamento é de uso domiciliar.”
Se o Yervoy for administrado como parte do tratamento do câncer e houver prescrição médica, o plano de saúde não pode negar o fornecimento.
Se o plano negar a cobertura do Yervoy (Ipilimumabe), o paciente pode contestar a decisão e exigir o cumprimento do seu direito ao tratamento adequado.
O que fazer em caso de negativa do Plano de Saúde?
Se o plano de saúde recusar a cobertura do Yervoy, o paciente pode seguir estes passos:
1. ️ Solicite a negativa por escrito – O plano deve apresentar uma justificativa formal.
2. ️ Reúna toda a documentação médica – O laudo do médico assistente deve detalhar a necessidade do medicamento e os riscos da sua ausência.
3. ️ Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir no caso.
4. ️Busque apoio jurídico especializado – Se a negativa persistir, um advogado especializado é o mais indicado pois conhece a legislação específica e pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento.
Nos casos mais urgentes, é possível solicitar uma liminar, decisão judicial que obriga o plano a fornecer o Yervoy imediatamente.
A Justiça tem garantido o direito ao Yervoy?
Sim. Diversas decisões judiciais têm determinado que os planos de saúde forneçam o Yervoy para pacientes que necessitam do tratamento, pois:
A prescrição médica tem prioridade sobre normas administrativas do plano de saúde.
O medicamento é essencial para o tratamento do câncer e pode ser a única alternativa eficaz para o paciente.
Negativas indevidas podem ser consideradas abusivas e gerar indenização por danos morais.
Se o médico prescreveu o Yervoy (Ipilimumabe), o plano de saúde deve fornecê-lo, e qualquer negativa pode ser contestada na Justiça.
Conclusão:
O Yervoy (Ipilimumabe) é um medicamento essencial para pacientes com melanoma metastático, carcinoma renal e câncer de pulmão, sendo uma alternativa eficaz para muitos casos oncológicos. Os planos de saúde devem cobrir esse medicamento sempre que houver indicação médica, e qualquer recusa indevida pode ser contestada.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa para a cobertura do Yervoy, busque seus direitos e, se necessário, procure um advogado especializado para garantir o acesso ao tratamento. A Justiça tem reconhecido a importância desse medicamento e concedido decisões favoráveis aos pacientes.
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