Zoladex® (gosserrelina) para Endometriose: Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer?
Entenda o papel do medicamento e os direitos da paciente diante da negativa de cobertura.
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A endometriose é uma condição crônica que afeta milhões de mulheres, muitas delas em idade reprodutiva, causando dores intensas, alterações no ciclo menstrual e, em muitos casos, dificuldade para engravidar.
O medicamento Zoladex®, cujo princípio ativo é o acetato de gosserrelina, pode ser indicado para o tratamento da doença. Diante de seu custo elevado, muitos pacientes questionam se os planos de saúde são obrigados a fornecer esse medicamento.
O que é o Gosserrelina (Zoladex®)?
Zoladex® é um medicamento cujo princípio ativo é o acetato de gosserrelina, substância que atua inibindo a liberação do hormônio luteinizante (LH) pela hipófise. Esse hormônio está diretamente ligado às funções do sistema reprodutivo, e o medicamento foi desenvolvido justamente para auxiliar no controle dessa atividade hormonal.
O medicamento atua reduzindo temporariamente a produção de estrogênio — o que ajuda a controlar a progressão da endometriose e aliviar os sintomas. É aplicado por via subcutânea, com dosagem mensal ou trimestral, dependendo do quadro clínico e indicação do médico.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou a sua indicação e uso para:
• Controle da endometriose aliviando os sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o número das lesões endometriais.
Custo do medicamento:
Por ser um medicamento de alto custo, com valores que podem ultrapassar R$ 1.500 por aplicação, dependendo da dose, muitos pacientes dependem do custeio por Planos de Saúde ou do SUS para dar continuidade ao tratamento de forma adequada e segura.
O medicamento deve ser fornecido pelo Plano de Saúde para endometriose?
Sim, o Gosserrelina deve ser fornecido pelo Plano de Saúde quando houver indicação médica.
Embora o Zoladex não esteja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ausência no rol não exime as operadoras de planos de saúde da obrigação de fornecer o medicamento.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o seu devido tratamento, o que significa que o tratamento adequado deve ser fornecido ao paciente sempre que houver prescrição médica, já que as infermidades para qual o medicamento possui indicação, estão presentes na CID.
E por fim, o entendimento da Justiça brasileira é no sentido de que, havendo prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a negativa de cobertura é considerada abusiva. Isso ocorre porque o rol da ANS é considerado exemplificativo, não limitando os tratamentos que devem ser cobertos pelas operadoras.
Gosserrelina (Zoladex®) possuí Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Decisões judiciais favoráveis:
Diversas decisões judiciais de Tribunais de todo o Brasil, têm determinado que os planos de saúde forneçam o Zoladex aos pacientes que possuem indicação médica para seu uso. Os tribunais consideram que, ao cobrir a doença, o plano de saúde deve arcar com o tratamento necessário, incluindo medicamentos prescritos pelo médico responsável. Vejamos:
RECURSO INOMINADO – Obrigação de fazer – Plano de saúde – fornecimento de medicamento – existência de prescrição médica para o apontado fármaco (Gosserrelina – Zoladex LA 10.8 mg) – negativa sob a alegação de que o plano não é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar e por não estar previsto no rol da ANS. Abusividade – Precedentes do TJSP: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Autora acometida de endometriose. Prescrição de medicamento denominado “Gosserrelina Zoladex LA 10.8 mg”. (…) Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do TJSP. Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato. Prevalência do princípio ao acesso à saúde. Abusividade da negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais configurados. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO (Apel. nº 1006953-47.2016.8.26.0019).” – Danos morais configurados – valor arbitrado em quantia razoável – Sentença mantida pelos próprios fundamentos. RECURSO IMPROVIDO – Honorários de sucumbência em 15% sobre o valor da condenação. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1000454-39.2019.8.26.0699; Relator (a): Diogo Correa de Morais Aguiar; Órgão Julgador: 3ª Turma; Foro de Salto de Pirapora – Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 28/01/2021; Data de Registro: 28/01/2021)
No caso em tela, o medicamento foi fornecido para uma paciente acometida por endometriose, em que danos morais foram configurados em razão da negativa abusiva do Plano de Saúde.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, e medicamentos essenciais, como é o caso do Gossorrelina (Zoladex®).
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Planos de Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa abusiva e obtendo o medicamento o mais rápido possível.
Conclusão:
O acetato de gosserrelina (Zoladex) é um medicamento essencial para o tratamento da endometriose, e outras condições graves. Mesmo não constando no rol da ANS, os planos de saúde têm a obrigação de fornecê-lo quando há indicação médica adequada. Não permita as injustiças dos Planos de Saúde, corra atrás dos seus direitos.
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