Zolbetuximabe para Câncer Gástrico: Plano de Saúde Deve Fornecer o Medicamento?
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O Zolbetuximabe é um medicamento inovador no tratamento do câncer gástrico e do adenocarcinoma da junção gastroesofágica. Ele age bloqueando a proteína Claudina-18.2, presente nas células tumorais, impedindo o crescimento do câncer e melhorando a resposta ao tratamento. No entanto, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde ao tentar obter esse medicamento, mesmo com prescrição médica.
Este artigo explica os direitos dos pacientes, a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde e o que fazer em caso de negativa.
Os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir o Zolbetuximabe?
Sim. Os planos de saúde têm a obrigação de fornecer o Zolbetuximabe quando há indicação médica fundamentada. A legislação que regulamenta os planos de saúde no Brasil, Lei nº 9.656/1998, determina que as operadoras devem cobrir todos os tratamentos necessários para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o câncer gástrico está incluído nessa lista.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o Rol da ANS não é taxativo, ou seja, ele não limita os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Isso significa que, mesmo que o Zolbetuximabe não esteja listado no Rol da ANS, o plano de saúde deve fornecê-lo se houver prescrição médica e comprovação da necessidade do medicamento.
Além do mais, A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou, em 16 de dezembro de 2024, o uso de zolbetuximabe em combinação a quimioterapia baseada em fluoropirimidina e platina para o tratamento de primeira linha de pacientes adultos com adenocarcinoma gástrico ou de junção gastroesofágica (JGE) HER-2 negativo, localmente avançado irressecável ou metastático. A Lei estabelece que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar.
Por que os Planos de Saúde negam o fornecimento do Zolbetuximabe?
Os planos de saúde costumam negar a cobertura do medicamento utilizando justificativas como:
“O medicamento não está no Rol da ANS.”
O STJ já definiu que o rol é apenas uma referência mínima, não podendo ser usado para restringir tratamentos essenciais.
“O tratamento é experimental ou off-label.”
Se o medicamento tem aprovação da Anvisa, a operadora do plano não pode recusar a cobertura sob essa alegação.
“Há alternativas terapêuticas no rol da ANS.”
O médico assistente tem a prerrogativa de determinar o tratamento mais adequado ao paciente, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão.
O que fazer em caso de negativa do Plano de Saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura do Zolbetuximabe, o paciente pode seguir os seguintes passos:
Solicitar a negativa por escrito. O plano de saúde deve formalizar a recusa e justificar os motivos.
Reunir documentação médica. O médico responsável deve emitir um laudo detalhado explicando a necessidade do medicamento e os riscos da ausência do tratamento.
Registrar uma reclamação na ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para exigir a cobertura.
Procurar um advogado especializado. Caso o plano de saúde continue negando o medicamento, é possível ingressar com uma ação judicial. Em situações urgentes, o juiz pode conceder uma liminar para que o tratamento seja iniciado imediatamente.
A Justiça Tem Garantido o Direito ao Tratamento
Os tribunais brasileiros têm reiterado que os planos de saúde não podem negar a cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento do câncer. As principais decisões judiciais apontam que:
A prescrição médica tem prioridade sobre as normas contratuais dos planos de saúde.
Negar um tratamento essencial pode ser considerado prática abusiva, sujeitando a operadora a sanções.
Em casos de urgência, a Justiça pode determinar que o medicamento seja fornecido imediatamente.
Além disso, pacientes que enfrentam negativas injustificadas podem até mesmo buscar indenização por danos morais, especialmente quando há atrasos que comprometem o tratamento.
Conclusão
O Zolbetuximabe é um medicamento inovador e fundamental para o tratamento do câncer gástrico. Os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo sempre que houver prescrição médica, e qualquer negativa pode ser contestada.
Caso o paciente enfrente dificuldades para obter o medicamento, busca jurídica especializada pode garantir o acesso ao tratamento, seja por meio de uma reclamação na ANS ou de uma ação judicial. O direito à saúde deve sempre prevalecer.
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