Abdominoplastia deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda quando a cirurgia é reparadora e como garantir cobertura obrigatória.
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Quem passa por cirurgia bariátrica ou perde muito peso através de tratamento clínico frequentemente enfrenta um problema que vai além da estética: o abdome em avental. Esse excesso de pele que pende sobre a região pubiana não é apenas uma questão visual. Causa infecções recorrentes nas dobras, dificuldade de locomoção, problemas posturais, dores na coluna e impacto severo na saúde emocional do paciente.
Nesses casos, a abdominoplastia deixa de ser cirurgia estética e passa a ser cirurgia reparadora e funcional, coberta obrigatoriamente pelo plano de saúde. O Rol da ANS é expresso nesse sentido, e o STJ pacificou entendimento favorável ao paciente no Tema Repetitivo 1.069.
Apesar disso, operadoras insistem em negar cobertura alegando que abdominoplastia seria procedimento estético sem cobertura. Essa negativa, quando há indicação médica de caráter reparador, é abusiva e pode ser revertida judicialmente.
Entenda: o plano de saúde deve custear a abdominoplastia quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional. O Rol da ANS (DUT 18, Anexo II da RN 465/2021) prevê cobertura obrigatória para pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, seja após cirurgia bariátrica (redução de estômago) seja após tratamento clínico para obesidade mórbida.
O que é abdome em avental e quando a cirurgia é reparadora?
O abdome em avental é a formação de excesso de pele e tecido adiposo que pende sobre a região pubiana após grande perda de peso. Ocorre porque a pele, após anos esticada pelo excesso de gordura, perde elasticidade e não retrai quando o corpo emagrece significativamente, especialmente em perdas entre 30-50 kg.
Nas dobras desse excesso de pele ocorrem problemas de saúde graves e recorrentes, incluindo candidíase de repetição (infecção fúngica nas dobras úmidas), infecções bacterianas por escoriações causadas pelo atrito da pele, odor fétido decorrente da umidade acumulada, hérnias abdominais, dificuldade de locomoção e higiene e dores posturais e na coluna.
• Quando a abdominoplastia é reparadora:
A abdominoplastia assume caráter funcional e reparador quando o excesso de pele causa um ou mais dos problemas de saúde acima listados. Nesse contexto, a cirurgia não é realizada para fins estéticos, mas para tratar condição de saúde decorrente da perda ponderal, devendo ser custeada pelo plano de saúde.
Previsão expressa no Rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Diretriz de Utilização Técnica (DUT 18), Anexo II da RN 465/2021, prevê cobertura obrigatória para a abdominoplastia em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago.
• Ponto importante: não é apenas após cirurgia bariátrica:
Um equívoco comum é acreditar que a cobertura se limita a quem realizou cirurgia bariátrica. A DUT 18 é clara ao incluir também pacientes que emagreceram por tratamento clínico para obesidade mórbida, como dieta, exercícios físicos e medicamentos para emagrecimento. O critério é a presença do abdome em avental com problemas funcionais, não o método de emagrecimento.
• Complicações que fundamentam a cobertura:
A cobertura é obrigatória para pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal e que apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias.
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STJ Tema 1.069: jurisprudência vinculante favorável
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o tema no Tema Repetitivo 1.069, com tese vinculante que obriga todos os tribunais do país a seguirem o mesmo entendimento:
“É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”
O STJ reconheceu que o tratamento da obesidade mórbida não se encerra com a cirurgia bariátrica. A remoção do excesso de pele é continuação necessária e obrigatória desse tratamento, pois sem ela os problemas de saúde causados pelo abdome em avental persistem, comprometendo o resultado do tratamento da obesidade.
A diferença entre cirurgia estética e reparadora:
A distinção entre cirurgia estética e reparadora é fundamental para definir o direito à cobertura.
• Cirurgia ESTÉTICA:
Realizada exclusivamente para fins de embelezamento, sem indicação médica por condição de saúde. Não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
• Cirurgia REPARADORA:
Realizada para corrigir deformidade funcional que causa prejuízo à saúde do paciente. Tem cobertura obrigatória quando prevista no Rol da ANS ou quando há indicação médica fundamentada.
No caso da abdominoplastia:
A cirurgia é reparadora quando o excesso de pele (abdome em avental) causa infecções recorrentes, dificulta locomoção e higiene, provoca hérnias abdominais ou gera impacto psicológico grave. Nesses casos, o objetivo não é estético mas funcional, tratando as consequências da obesidade mórbida.
A operadora não pode classificar arbitrariamente a cirurgia como estética para negar cobertura. O caráter reparador ou estético é determinado pelo médico assistente com base no quadro clínico, não pela operadora.
Negativas ilegais das operadoras:
Planos alegam que abdominoplastia seria cirurgia exclusivamente estética sem cobertura obrigatória. Falso quando há indicação médica de caráter reparador. O Rol da ANS prevê expressamente cobertura para abdome em avental com complicações funcionais. O STJ no Tema 1.069 consolidou que cirurgia reparadora pós-bariátrica é cobertura obrigatória.
Operadoras negam alegando que paciente não realizou cirurgia bariátrica. Descabido. A DUT 18 da ANS inclui expressamente pacientes que emagreceram por tratamento clínico para obesidade mórbida, não apenas pós-cirurgia bariátrica. O critério é a presença de abdome em avental com complicações, não o método de emagrecimento.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem a cirurgia, mesmo que ela deva ser custeada obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do procedimento, demonstrando o seu caráter funcional ou reparador.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear a abdominoplastia quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional decorrente de grande perda ponderal. O Rol da ANS (DUT 18, RN 465/2021) prevê cobertura obrigatória para abdome em avental com complicações funcionais, tanto após cirurgia bariátrica quanto após emagrecimento por tratamento clínico.
O STJ pacificou o tema no Tema Repetitivo 1.069, reconhecendo que a abdominoplastia reparadora é continuação obrigatória do tratamento da obesidade mórbida. A negativa sem fundamentação configura prática abusiva que pode gerar indenização por danos morais. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para garantir direito ao tratamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
