Implante Coclear deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda a cobertura obrigatória e os critérios por faixa etária.
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Descobrir que um filho tem surdez severa ou profunda é um momento devastador para qualquer família. A boa notícia é que o Implante Coclear pode transformar completamente a vida dessas crianças, permitindo que desenvolvam linguagem oral e se integrem plenamente à sociedade. Trata-se de dispositivo eletrônico implantado cirurgicamente que substitui a função da cóclea danificada, transmitindo sinais sonoros diretamente ao nervo auditivo.
Apesar da previsão expressa no Rol da ANS, operadoras frequentemente negam cobertura alegando que o paciente não preencheria os critérios específicos, que o procedimento teria custo elevado ou que seria necessária avaliação adicional demorada. Nenhuma dessas alegações justifica a negativa quando há indicação médica fundamentada e os critérios estão preenchidos.
Entenda:
Sim, o plano de saúde deve custear o Implante Coclear quando o paciente preenche os critérios estabelecidos na DUT 33 do Rol da ANS (RN 465/2021). A cobertura é obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, para crianças, adolescentes, adultos e idosos com perda auditiva neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral que não obtiveram resultado adequado com aparelho de amplificação sonora individual (AASI).
O que é o Implante Coclear e como funciona?
O Implante Coclear é dispositivo eletrônico composto por duas partes: uma interna (implantada cirurgicamente sob a pele atrás da orelha, com eletrodos inseridos dentro da cóclea) e uma externa (processador de fala que capta os sons do ambiente). O processador externo converte sons em sinais elétricos que são transmitidos aos eletrodos dentro da cóclea, estimulando diretamente o nervo auditivo e permitindo a percepção sonora.
Diferentemente do aparelho de amplificação sonora individual (AASI), que apenas amplifica os sons, o Implante Coclear bypassa a cóclea danificada e estimula diretamente o nervo auditivo. Por isso é indicado quando a perda auditiva é tão severa que o AASI não proporciona benefício suficiente.
• Importância da implantação precoce em crianças:
O sistema auditivo e as áreas cerebrais responsáveis pela linguagem têm plasticidade máxima nos primeiros anos de vida. Quanto mais cedo o Implante Coclear é realizado em crianças com surdez congênita, maiores as chances de desenvolvimento de linguagem oral comparável a crianças ouvintes.
Pesquisa publicada na Revista CEFAC (SciELO) confirmou que crianças com surdez severa a profunda apresentam comprometimento significativo no desenvolvimento da linguagem quando não tratadas adequadamente na infância.
Por isso o Rol da ANS prevê critérios diferenciados por faixa etária, reconhecendo a urgência do procedimento especialmente em bebês e crianças pequenas.
Critérios por faixa etária no Rol da ANS
A DUT 33 (Anexo II, RN 465/2021) estabelece critérios específicos conforme faixa etária e tipo de surdez. A cobertura é obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente:
1. Crianças até 4 anos de idade (incompletos):
Perda auditiva neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral com todos os seguintes critérios:
• Experiência com uso de AASI por período mínimo de três meses (dispensada nos casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia genética comprovada);
• Idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e 18 meses na perda auditiva severa;
• Falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI (limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala de 500Hz a 4KHz) e adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família.
2. Crianças de 4 a 7 anos de idade (incompletos):
Perda auditiva neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral com todos os seguintes critérios:
• Resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
• Presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral e adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família.
3. Crianças de 7 a 12 anos de idade (incompletos):
Perda auditiva neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral com todos os seguintes critérios:
• Resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado;
• Presença de código linguístico oral em desenvolvimento com comportamento linguístico predominantemente oral;
• Adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família e uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 anos de idade sugerindo estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.
4. Adolescentes (a partir de 12 anos), adultos e idosos com surdez pré-lingual:
Perda auditiva neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral com todos os seguintes critérios:
• Resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado;
• Presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral, adequação psicológica e uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.
5. Adolescentes (a partir de 12 anos), adultos e idosos com surdez pós-lingual:
Perda auditiva neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral com todos os seguintes critérios:
• Resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada e adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família.
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Indicações especiais:
6. Crianças com Espectro da Neuropatia Auditiva (perda pré-lingual):
Quando preenchidos todos os seguintes critérios:
• Uso obrigatório de AASI por mínimo de 12 meses em prova terapêutica fonoaudiológica, desempenho nos testes de percepção auditiva da fala soberano ao grau da perda auditiva;
• Idade mínima de 30 meses para perdas moderadas e 18 meses para perdas severas a profundas (dispensada nos casos de etiologia genética comprovada do espectro da neuropatia auditiva) e demais critérios conforme faixa etária.
7. Pacientes com Espectro da Neuropatia Auditiva (perda pós-lingual):
Quando o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala for soberano ao grau da perda auditiva, além dos demais critérios conforme faixa etária.
8. Pacientes com cegueira associada à surdez:
Independente da idade e época de instalação da surdez, quando o resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada e houver adequação psicológica.
Quando o implante coclear é vedado pelo Rol:
O Rol da ANS estabelece que o Implante Coclear está vedado quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
• Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos casos de cegueira associada);
• Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral e contraindicações clínicas.
Cobertura inclui reabilitação fonoaudiológica:
Um ponto fundamental que muitas operadoras tentam ignorar: a cobertura do Implante Coclear inclui obrigatoriamente o processo de reabilitação fonoaudiológica pós-implante. O dispositivo por si só não garante o desenvolvimento da linguagem oral, sendo a reabilitação intensiva com fonoaudiólogo componente essencial e indissociável do tratamento.
Negar ou limitar a reabilitação fonoaudiológica após o implante é negar continuidade de tratamento essencial. O plano que cobre o implante deve também cobrir a reabilitação fonoaudiológica necessária para seu aproveitamento.
Cobertura obrigatória e Jurisprudência favorável ao paciente.
A cobertura do Plano de Saúde é obrigatória quando houver indicação médica detalhada.
Com base no Parecer Técnico da Própria ANS, nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, a cobertura para o implante coclear é obrigatória, incluindo a continuidade do tratamento. E ainda Tribunais de todo o Brasil reconhecem que a negativa de cobertura do Implante Coclear é abusiva quando há indicação médica fundamentada e os critérios da DUT 33 estão preenchidos.
Vejamos uma decisão do Tribunal do Distrito Federal e Territórios que concedeu a cobertura do Implante pelo Plano de Saúde:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE COCLEAR. PROBLEMA AUDITIVO. URGÊNCIA. ESSENCIALIDADE. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I – Demonstrado que o procedimento médico prescrito era urgente e essencial para garantir a integridade física e o desenvolvimento de criança em tenra idade, não prospera a recusa da Seguradora em prestar a assistência devida, haja vista a perfeita consonância do pedido com o objeto do contrato celebrado. II – Honorários advocatícios fixados em conformidade com as prescrições do art. 20, §4º, do CPC não comportam reforma. III – Apelação do autor provida, apelação da ré improvida. (Acórdão 494515, 20080111306413APC, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/03/2011, publicado no DJe: 07/04/2011.)
Tribunais reconhecem essa urgência e concedem liminares em 24-48 horas em casos de crianças com indicação médica estabelecida para Implante Coclear, determinando que o plano autorize o procedimento imediatamente.
A demora no tratamento de crianças pequenas pode resultar em dano irreversível ao desenvolvimento da linguagem.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio do aparelho ou procedimento cirúrgico, mesmo que ele deva ser custeado obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do procedimento/aparelho, demonstrando o seu caráter funcional.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear o Implante Coclear quando o paciente preenche os critérios da DUT 33 do Rol da ANS. A cobertura é obrigatória, unilateral ou bilateral conforme indicação médica.
Os critérios variam conforme faixa etária, devendo ser avaliados por equipe multidisciplinar especializada, e a cobertura inclui obrigatoriamente a reabilitação fonoaudiológica pós-implante. Em crianças pequenas, a urgência é máxima pois cada mês de atraso representa perda de janela de desenvolvimento da linguagem.
Negativa quando há indicação médica preenchendo os critérios configura prática abusiva reversível judicialmente.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
