A SulAmérica pode negar materiais cirúrgicos?
Entenda porque a SulAmérica deve custear os materiais solicitados pelo médico assistente.
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Materiais cirúrgicos devem ser custeados pela SulAmérica?
Abordaremos as Negativas dos Planos de Saúde do custeio de materiais cirúrgicos indicados pelo médico, ou indispensáveis à realização da cirurgia.
Os Planos de Saúde, normalmente, após a análise de sua Junta Médica, costumam negar alguns materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que acompanha o paciente, seja por divergência de quantidade, ou da característica do material. Entretanto, segundo a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998), e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa negativa é ABUSIVA e ILEGAL.
O Rol ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários no Brasil. Ou seja, os Planos de Saúde devem cobrir as doenças, tratamentos, e consequentemente, os materiais cirúrgicos necessários para a realização da cirurgia.
Ou seja, a SulAmérica DEVE cobrir os materiais cirúrgicos.
Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora. Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica da SulAmérica, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
Vejamos uma decisão do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. (..). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo (..) 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp n. 1.682.692/RO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019.)
Vejamos uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que obriga a SulAmérica a reembolsar integralmente a paciente que custeou de forma particular materiais cirúrgicos inerentes a cirurgia:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) deu provimento ao recurso de uma paciente que buscava o reembolso integral das despesas médicas decorrentes de procedimento cirúrgico oncológico, incluindo honorários médicos e materiais utilizados. Inicialmente, o plano de saúde havia feito apenas um reembolso parcial, e se recusado a reembolsar os materiais empregados na cirurgia.
A Corte reconheceu que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé, informação e transparência. A cláusula contratual utilizada pela operadora para limitar o reembolso foi considerada obscura e abusiva, especialmente pela falta de clareza quanto ao critério de cálculo do reembolso. Com base nos arts. 6º, III, 46 e 47 do CDC, o julgamento afirmou que a violação ao dever de informação por parte da operadora justifica o reembolso integral das despesas realizadas pela autora. (TJSP; Apelação Cível 1155050-56.2024.8.26.0100)
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O que fazer se a SulAmérica negar materiais cirúrgicos?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito. Assim como os materiais cirúrgicos que foram solicitados pelo médico, para o procedimento cirúrgico.
2. A negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico. O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o material não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos dos materiais cirurgicos.
3. Procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
A negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos por parte da SulAmérica é uma prática abusiva e ilegal. Se você enfrenta essa situação, saiba que a legislação e a jurisprudência estão ao seu lado. Busque orientação jurídica e lute pelos seus direitos à saúde e ao tratamento adequado.
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