Acalabrutinibe (Calquence): plano de saúde deve custear?
Conheça os seus direitos e entenda o que fazer diante de uma negativa.
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O Acalabrutinibe, comercialmente conhecido como Calquence®, é um medicamento inovador utilizado principalmente no tratamento de linfoma de células do manto e leucemia linfocítica crônica. Por se tratar de uma terapia de alto custo, muitos pacientes enfrentam dificuldades quando o plano de saúde se recusa a fornecer o medicamento.
Essa situação gera dúvidas: afinal, o plano de saúde é obrigado a custear o Calquence®? O que fazer em caso de negativa? Neste artigo, vamos esclarecer os principais pontos jurídicos e práticos sobre o tema.
O que é o Acalabrutinibe (Calquence®) e para que serve?
O Acalabrutinibe é um inibidor de tirosina quinase de Bruton (BTK), que atua bloqueando sinais responsáveis pelo crescimento e sobrevivência das células cancerígenas.
Ele é indicado, segundo bula aprovada pela Anvisa, para:
• Linfoma de células do manto (LCM), em pacientes adultos que já receberam ao menos uma terapia prévia.
• Leucemia linfocítica crônica (LLC), tanto em primeira linha quanto em pacientes que já passaram por outros tratamentos.
É considerado um medicamento de alto custo, o seu valor pode variar, entretanto, a média em uma caixa com 60 comprimidos, 100mg, ultrapassa os R$40.000,00 (quarenta mil reais).
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Acalabrutinibe (Calquence®)?
Sim, o Plano de Saúde é obrigado a custear o Calquence quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”. A obrigatoriedade está fundamentada em diversas regulamentações e jurisprudências:
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer. Vale lembrar que o medicamento está sim no Rol na ANS, mas somente algumas indicações do seu uso fazem parte do Rol. Entretanto, sempre que houver a indicação médica, o Plano deve sim custear o medicamento.
E ainda, a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. E vale ressaltar que os medicamentos possuem o registro, e tem sua eficácia comprovada.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
A medida liminar é uma decisão temporária, onde o juiz analisa o direito do paciente, a necessidade do tratamento, e especialmente se existe o risco no estado de saúde, em que a demora do fornecimento prejudicaria o paciente. Por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, pois existe a obrigação legal do custeio.
Conclusão:
O medicamento Acalabrutinibe (Calquence®) é fundamental para o tratamento de doenças hematológicas graves. Por ter registro na Anvisa e eficácia comprovada, o plano de saúde deve custeá-lo sempre que houver prescrição médica. Caso haja negativa, o paciente pode recorrer à Justiça e até pedir o reembolso de possíveis valores pagos. A Justiça é favorável ao consumidor.
FAQ – Perguntas frequentes:
1. O que fazer se meu plano negou o Calquence®?
Reúna a prescrição médica, peça a negativa por escrito e busque auxílio jurídico para ingressar com ação judicial.
2. O rol da ANS pode limitar meu direito ao tratamento?
Não. O rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não pode restringir tratamentos necessários e comprovadamente eficazes.
3. Posso conseguir o medicamento pelo SUS?
Em alguns casos, sim. Normalmente também é preciso acionar o Estado judicialmente para a obtenção do medicamento.
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