Plano de Saúde pode negar prótese ou material cirúrgico (OPME)?
Entenda por que a negativa de prótese, órtese ou material cirúrgico ligado ao ato cirúrgico é abusiva.
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Poucos momentos são tão frustrantes para o paciente quanto ter uma cirurgia autorizada pelo plano de saúde e, na sequência, receber a negativa dos materiais necessários para realizá-la. Stents, parafusos, placas, próteses de quadril, de joelho, de coluna, válvulas cardíacas, telas cirúrgicas: todos são exemplos de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) que as operadoras frequentemente se recusam a custear.
A negativa geralmente vem acompanhada de justificativas como “material fora do Rol”, “ausência de previsão contratual” ou, ainda mais comum, a tentativa de substituir o material prescrito pelo médico por outro de menor custo, sem qualquer fundamentação clínica. Essa prática é abusiva e contrária à legislação dos planos de saúde.
Entenda: De acordo com a Lei nº 9.656/98 toda prótese, órtese ou material especial vinculado a um procedimento cirúrgico coberto pelo plano deve ser obrigatoriamente custeado pela operadora. Negar o material é, na prática, negar a própria cirurgia.
O que é OPME?
OPME é a sigla para Órteses, Próteses e Materiais Especiais. São dispositivos médicos utilizados em procedimentos cirúrgicos e terapêuticos para substituir, corrigir, estabilizar ou complementar funções do corpo humano. Fazem parte do dia a dia de diversas especialidades médicas e são indispensáveis para a realização de inúmeras cirurgias.
Alguns exemplos comuns de OPME incluem:
• Próteses de quadril e joelho (artroplastias);
• Parafusos pediculares, cages e placas para cirurgias de coluna (artrodese);
• Stents coronarianos e vasculares;
• Válvulas cardíacas mecânicas e biológicas;
• Próteses discais cervicais e lombares;
• Telas cirúrgicas para herniorrafias;
• Placas e parafusos para fixação de fraturas;
• Implantes mamários reconstrutivos após mastectomia;
• Marcapassos e desfibriladores implantáveis.
Esses materiais são prescritos pelo médico assistente (cirurgião) de acordo com a necessidade clínica do paciente, considerando o tipo de cirurgia, a anatomia, a patologia e as condições individuais de cada caso.
Opinião médica x Plano de Saúde: quem escolhe o material cirúrgico?
A escolha do material cirúrgico é prerrogativa do médico assistente. É o cirurgião responsável pelo procedimento quem detém o conhecimento técnico para avaliar qual prótese, órtese ou material especial é mais adequado para o paciente, levando em conta as condições anatômicas, a patologia, as comorbidades e os riscos envolvidos.
O STJ possui jurisprudência consolidada sobre a impossibilidade de o plano de saúde interferir na prescrição do médico assistente:
“A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA (DJe 02/02/2017).
A Quarta Turma reafirmou esse entendimento: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).
Esse raciocínio se aplica diretamente à escolha do OPME. Se o médico prescreveu determinada prótese ou material cirúrgico com justificativa técnica, a operadora não pode substituí-lo unilateralmente por outro de sua conveniência. A tentativa de impor material diferente do prescrito, com base apenas em critério financeiro, é conduta abusiva.
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E quando a operadora exige junta médica para autorizar o OPME?
A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a possibilidade de formação de junta médica ou odontológica quando houver divergência entre o profissional de saúde da operadora e o profissional que assiste o beneficiário, quanto à indicação de procedimento ou à utilização de tipos específicos de OPME.
No entanto, o mecanismo da junta médica não pode ser utilizado como ferramenta para protelar a autorização ou para impor, de forma automática, o parecer do auditor da operadora em detrimento da indicação do médico assistente. A junta deve ser composta por profissionais da mesma especialidade e atuar com isenção, conforme determina o art. 98 do Código de Ética Médica.
Na prática, muitas operadoras utilizam a junta médica como etapa burocrática para atrasar a liberação do material ou para substituir a prescrição do cirurgião por alternativa de menor custo, sem fundamentação clínica adequada. Essa conduta é abusiva e tem sido rechaçada pela jurisprudência.
O que fazer quando o plano negar a prótese ou o material cirúrgico?
1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da negativa, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. O documento deve especificar qual material foi negado e o motivo da recusa. Essa negativa escrita é peça fundamental para qualquer medida judicial.
2. Reúna laudos e documentos médicos completos. Peça ao seu médico assistente (cirurgião) um relatório detalhado contendo: o diagnóstico (com CID), a descrição da cirurgia indicada, a especificação de todos os materiais (OPME) necessários com marca, modelo e registro ANVISA, a justificativa técnica para a escolha de cada material, e a explicação de por que materiais alternativos eventualmente oferecidos pela operadora não são adequados para o caso. Quanto mais detalhado e assertivo for o laudo, mais forte será a fundamentação para reverter a negativa.
3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a abusividade da negativa e, quando necessário, ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para obrigar a operadora a fornecer o material prescrito pelo médico. Em cirurgias já agendadas ou em situações de urgência, o Judiciário costuma deferir liminares em poucos dias, com fixação de multa diária por descumprimento.
Conclusão:
O plano de saúde não pode negar prótese, órtese ou material cirúrgico (OPME) vinculado a procedimento cirúrgico coberto. A escolha do material adequado é prerrogativa do médico assistente, e a tentativa da operadora de substituir o OPME prescrito por critério exclusivamente financeiro é conduta abusiva, firmemente rechaçada pela jurisprudência do STJ.
Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa de prótese, material cirúrgico ou OPME pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada. A atuação de um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode garantir a cobertura do material prescrito de forma rápida e eficiente, inclusive por medida liminar, assegurando que a cirurgia seja realizada nas condições indicadas pelo seu médico.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
