agosto 25, 2026 Por ribeirosadvocacia In Direito Médico e da Saúde Plano de Saúde pode negar prótese ou material cirúrgico (OPME)? Menu Página Principal Áreas de Atuação Quem Somos Contato Artigos Revalidação de Diplomas Plano de Saúde pode negar prótese ou material cirúrgico (OPME)? Entenda por que a negativa de prótese, órtese ou material cirúrgico ligado ao ato cirúrgico é abusiva. Últimas Postagens: Plano de Saúde pode negar prótese ou material cirúrgico (OPME)? Saiba Mais Poucos momentos são tão frustrantes para o paciente quanto ter uma cirurgia autorizada pelo plano de saúde e, na sequência, receber a negativa dos materiais necessários para realizá-la. Stents, parafusos, placas, próteses de quadril, de joelho, de coluna, válvulas cardíacas, telas cirúrgicas: todos são exemplos de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) que as operadoras frequentemente se recusam a custear. A negativa geralmente vem acompanhada de justificativas como “material fora do Rol”, “ausência de previsão contratual” ou, ainda mais comum, a tentativa de substituir o material prescrito pelo médico por outro de menor custo, sem qualquer fundamentação clínica. Essa prática é abusiva e contrária à legislação dos planos de saúde. Entenda: De acordo com a Lei nº 9.656/98 toda prótese, órtese ou material especial vinculado a um procedimento cirúrgico coberto pelo plano deve ser obrigatoriamente custeado pela operadora. Negar o material é, na prática, negar a própria cirurgia. Recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde? Fale com especialista O que é OPME?OPME é a sigla para Órteses, Próteses e Materiais Especiais. São dispositivos médicos utilizados em procedimentos cirúrgicos e terapêuticos para substituir, corrigir, estabilizar ou complementar funções do corpo humano. Fazem parte do dia a dia de diversas especialidades médicas e são indispensáveis para a realização de inúmeras cirurgias.Alguns exemplos comuns de OPME incluem:• Próteses de quadril e joelho (artroplastias);• Parafusos pediculares, cages e placas para cirurgias de coluna (artrodese);• Stents coronarianos e vasculares;• Válvulas cardíacas mecânicas e biológicas;• Próteses discais cervicais e lombares;• Telas cirúrgicas para herniorrafias;• Placas e parafusos para fixação de fraturas;• Implantes mamários reconstrutivos após mastectomia;• Marcapassos e desfibriladores implantáveis.Esses materiais são prescritos pelo médico assistente (cirurgião) de acordo com a necessidade clínica do paciente, considerando o tipo de cirurgia, a anatomia, a patologia e as condições individuais de cada caso. Opinião médica x Plano de Saúde: quem escolhe o material cirúrgico?A escolha do material cirúrgico é prerrogativa do médico assistente. É o cirurgião responsável pelo procedimento quem detém o conhecimento técnico para avaliar qual prótese, órtese ou material especial é mais adequado para o paciente, levando em conta as condições anatômicas, a patologia, as comorbidades e os riscos envolvidos.O STJ possui jurisprudência consolidada sobre a impossibilidade de o plano de saúde interferir na prescrição do médico assistente: “A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA (DJe 02/02/2017). A Quarta Turma reafirmou esse entendimento: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).Esse raciocínio se aplica diretamente à escolha do OPME. Se o médico prescreveu determinada prótese ou material cirúrgico com justificativa técnica, a operadora não pode substituí-lo unilateralmente por outro de sua conveniência. A tentativa de impor material diferente do prescrito, com base apenas em critério financeiro, é conduta abusiva. Ficou com alguma dúvida? Converse com o nosso time de especialistas no assunto. Fale com especialista E quando a operadora exige junta médica para autorizar o OPME?A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a possibilidade de formação de junta médica ou odontológica quando houver divergência entre o profissional de saúde da operadora e o profissional que assiste o beneficiário, quanto à indicação de procedimento ou à utilização de tipos específicos de OPME.No entanto, o mecanismo da junta médica não pode ser utilizado como ferramenta para protelar a autorização ou para impor, de forma automática, o parecer do auditor da operadora em detrimento da indicação do médico assistente. A junta deve ser composta por profissionais da mesma especialidade e atuar com isenção, conforme determina o art. 98 do Código de Ética Médica.Na prática, muitas operadoras utilizam a junta médica como etapa burocrática para atrasar a liberação do material ou para substituir a prescrição do cirurgião por alternativa de menor custo, sem fundamentação clínica adequada. Essa conduta é abusiva e tem sido rechaçada pela jurisprudência. O que fazer quando o plano negar a prótese ou o material cirúrgico?1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da negativa, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. O documento deve especificar qual material foi negado e o motivo da recusa. Essa negativa escrita é peça fundamental para qualquer medida judicial.2. Reúna laudos e documentos médicos completos. Peça ao seu médico assistente (cirurgião) um relatório detalhado contendo: o diagnóstico (com CID), a descrição da cirurgia indicada, a especificação de todos os materiais (OPME) necessários com marca, modelo e registro ANVISA, a justificativa técnica para a escolha de cada material, e a explicação de por que materiais alternativos eventualmente oferecidos pela operadora não são adequados para o caso. Quanto mais detalhado e assertivo for o laudo, mais forte será a fundamentação para reverter a negativa.3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a abusividade da negativa e, quando necessário, ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para obrigar a operadora a fornecer o material prescrito pelo médico. Em cirurgias já agendadas ou em situações de urgência, o Judiciário costuma deferir liminares em poucos dias, com fixação de multa diária por descumprimento.Conclusão:O plano de saúde não pode negar prótese, órtese ou material cirúrgico (OPME) vinculado a procedimento cirúrgico coberto. A escolha do material adequado é prerrogativa do médico assistente, e a tentativa da operadora de substituir o OPME prescrito por critério exclusivamente financeiro é conduta abusiva, firmemente rechaçada pela jurisprudência do STJ.Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa de prótese, material cirúrgico ou OPME pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada. A atuação de um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode garantir a cobertura do material prescrito de forma rápida e eficiente, inclusive por medida liminar, assegurando que a cirurgia seja realizada nas condições indicadas pelo seu médico. Sofia Ribeiro Autora - OAB: 71615-DF Instagram Icon-google-review Entre em Contato: Ficou com dúvidas ou precisa de auxílio jurídico? Fale com um advogado especialista. Fale Conosco
Related Posts agosto 25, 2026 Tratamento fora do Rol da ANS: Saiba o que fazer Direito Médico e da Saúde agosto 24, 2026 Plano de Saúde pode negar cirurgia Endoscópica de coluna? Direito Médico e da Saúde agosto 18, 2026 Zostide (Acetato de Abiraterona) pelo Plano de Saúde? Direito Médico e da Saúde
Deixe um comentário Cancelar respostaO seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *Comentário * Nome * E-mail * Site Salvar meus dados neste navegador para a próxima vez que eu comentar.
