Tratamento fora do Rol da ANS: o que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura?
Últimas Postagens:
Seu plano de saúde negou um tratamento, cirurgia, medicamento ou material cirúrgico porque ele não está no Rol da ANS? Essa negativa nem sempre significa que você não tem direito à cobertura. Entenda quando o plano pode ser obrigado a custear um tratamento fora do Rol e o que fazer diante da recusa.
Receber uma negativa do plano de saúde com a justificativa de que o tratamento “não consta no Rol da ANS” pode gerar a impressão de que não existe mais nenhuma alternativa. Mas não é bem assim.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória para os planos de saúde sujeitos à regulamentação, mas a legislação e a jurisprudência admitem, em determinadas circunstâncias, a cobertura de procedimentos e tratamentos que não estejam expressamente listados.
Isso pode acontecer, por exemplo, quando o médico prescreve:
• um medicamento que não consta no Rol da ANS;
• uma cirurgia ou procedimento específico que não está listado;
• uma técnica cirúrgica diferente daquela prevista no Rol;
• um material ou dispositivo médico necessário para a realização da cirurgia;
• uma tecnologia mais moderna para tratar determinada doença;
• um tratamento para o qual não existe alternativa adequada dentro do Rol.
Por isso, a simples informação de que o tratamento está “fora do Rol da ANS” não é suficiente, por si só, para determinar que a negativa do plano de saúde é válida.
O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer, de acordo com a segmentação contratada.
Atualmente, o Rol é regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e seus anexos, sendo atualizado periodicamente pela ANS.
Isso significa que o Rol possui grande importância para definir a cobertura obrigatória dos planos. O problema surge quando o tratamento indicado pelo médico não aparece na lista.
O plano de saúde pode negar tratamento simplesmente porque ele está fora do Rol da ANS?
Não necessariamente. A Lei nº 9.656/1998, após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, passou a estabelecer expressamente critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no Rol.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima, não podendo limitar o acesso a tratamentos eficazes e necessários. Ou seja, cada caso deve ser avaliado individualmente.
A alteração também prevê hipóteses em que a cobertura deve ser autorizada quando houver, entre outros requisitos, comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
O fato de o médico assistente ter indicado determinado tratamento é especialmente relevante quando ele explica, de forma detalhada, por que aquela opção é necessária para aquele paciente e por que as alternativas disponíveis não são adequadas.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
E se o tratamento estiver no Rol, mas a técnica utilizada pelo médico não estiver?
Essa é uma situação diferente e bastante importante. Imagine que determinada cirurgia esteja prevista no Rol da ANS, mas o médico indique uma técnica cirúrgica específica, considerada mais adequada para aquele paciente.
O plano pode tentar argumentar que a técnica escolhida não está expressamente descrita no Rol. Isso não significa automaticamente que a cirurgia inteira deixou de ser coberta.
É necessário analisar qual é exatamente o procedimento coberto, qual técnica foi prescrita e por que ela é necessária para o paciente.
O Rol estabelece procedimentos e regras de cobertura, mas a medicina não funciona como uma lista imutável de técnicas. Novas tecnologias e técnicas cirúrgicas podem surgir antes mesmo de serem incorporadas formalmente ao Rol.
Por isso, a justificativa médica assume especial importância.
E quando o plano nega um material cirúrgico?
Também é necessário ter cuidado antes de concluir que o material está simplesmente “fora do Rol”. A ANS esclarece que, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, existe cobertura obrigatória para determinados materiais implantáveis ligados ao ato cirúrgico.
Além disso, existem regras específicas para órteses, próteses e materiais especiais, conhecidos como OPME. Em determinadas situações, o médico assistente possui a prerrogativa de definir as características técnicas necessárias do material, como tipo, matéria-prima e dimensões.
A própria ANS explica que, havendo divergência quanto ao material indicado, existem procedimentos específicos para solucionar a controvérsia, inclusive com possibilidade de junta médica nas hipóteses regulamentadas.
Isso é diferente de simplesmente o plano dizer: “Esse material não está no Rol, portanto não vamos pagar.”
A análise precisa considerar se o material está ligado ao ato cirúrgico, se é necessário para a realização do procedimento e quais são as características técnicas indispensáveis ao tratamento.
O que é importante guardar antes de procurar um advogado?
Se o plano negou o tratamento, organize todos os documentos relacionados ao caso.
Uma documentação inicial pode incluir: documento de identificação; carteirinha do plano, contrato com o plano, se disponível. Além disso, a negativa de cobertura, relatório médico, prescrição, orçamentos, pedidos de autorização, protocolos de atendimento e e-mails e mensagens trocadas com a operadora.
Se houver urgência médica, também é importante que o relatório médico explique claramente o risco ou prejuízo decorrente da demora na realização do tratamento.
Quer ajuda com o seu problema?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Caso a negativa seja por ligação telefônica, exija o número de protocolo.
2. Peça um parecer médico detalhado
Solicite ao médico um laudo completo contendo a situação clínica atual, histórico clínico, justificativa técnica para indicação do tratamento. Em caso de material cirúrgico ou técnica utilizada na cirurgia, peça para que o médico descreva a necessidade e porque ele se aplica ao paciente.
Quanto mais detalhado o laudo médico, melhor! Converse com o seu médico para ele deixe claro os riscos caso o tratamento não seja iniciado e em caso de urgência/emergência, escrever de forma explícita.
3. Busque orientação jurídica especializada
Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Não aceite a negativa sem analisar o seu caso
Uma negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol merece ser analisada com atenção e pode ser abusiva.
Se você recebeu uma negativa de cobertura de tratamento, cirurgia, medicamento, técnica cirúrgica ou material necessário ao procedimento, procure orientação jurídica especializada para verificar as possibilidades do seu caso.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
