Plano de Saúde pode negar Cirurgia Endoscópica de Coluna?
Saiba por que a cirurgia endoscópica de coluna deve ser custeada pelo Plano de Saúde quando indicada.
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A cirurgia endoscópica de coluna é hoje considerada uma das técnicas mais modernas e menos invasivas para o tratamento de hérnias de disco e outras compressões nervosas na coluna vertebral. Realizada por meio de uma incisão de aproximadamente 1 centímetro, com o uso de um endoscópio acoplado a uma câmera, o procedimento permite a remoção da hérnia com dano mínimo às estruturas da coluna, preservando musculatura, ligamentos e articulações.
Apesar de o procedimento constar expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, operadoras de planos de saúde ainda negam sua cobertura, forçando o paciente a aceitar cirurgias abertas tradicionais, com cortes maiores, recuperação mais lenta e maior risco de complicações. Essa recusa é abusiva quando há indicação médica detalhada.
Entenda: A cirurgia endoscópica de coluna vertebral para hérnia de disco lombar consta no Rol de Procedimentos da ANS desde a Resolução Normativa nº 465/2021, com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O que é a cirurgia endoscópica de coluna?
A cirurgia endoscópica de coluna é um procedimento minimamente invasivo utilizado para tratar hérnias de disco e outras condições que causam compressão das estruturas nervosas da coluna vertebral, como estenose de canal, osteófitos (“bico de papagaio”), cistos e alguns tipos de tumores.
O procedimento é realizado por neurocirurgião ou ortopedista especialista em coluna, que introduz um endoscópio (tubo fino com câmera e iluminação) por uma incisão de menos de 1 centímetro. Por meio desse instrumento, o cirurgião visualiza a área afetada em alta definição e remove o fragmento de disco ou a lesão que está comprimindo o nervo.
As principais vantagens da técnica endoscópica em relação à cirurgia aberta convencional incluem:
• Incisão mínima (cerca de 1 cm), com menor dano à musculatura e aos ligamentos da coluna;
• Possibilidade de realização com anestesia local e sedação, em muitos casos;
• Alta hospitalar no mesmo dia ou em até 24 horas;
• Recuperação significativamente mais rápida, com menor tempo de afastamento do trabalho;
• Menor risco de infecção e de complicações pós-operatórias;
• Preservação das estruturas da coluna, reduzindo a necessidade de artrodese (fusão vertebral).
A cirurgia endoscópica de coluna está no Rol da ANS?
Sim. A cirurgia endoscópica da coluna vertebral para hérnia de disco lombar foi incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por meio da RN nº 465/2021, de 24 de fevereiro de 2021.
O procedimento foi incluído no Rol sem nenhuma Diretriz de Utilização (DUT). A Sociedade Brasileira de Coluna (SBC), a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) e a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) emitiram nota conjunta de esclarecimento confirmando que, na ausência de DUT, a indicação para o procedimento é exclusivamente médica, baseada nos achados clínicos e nos exames complementares do paciente.
Isso significa que a cobertura é obrigatória para todos os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98. A operadora não pode criar restrições ou exigências que não estão previstas na resolução.
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Por que os planos de saúde ainda negam a cirurgia endoscópica?
Apesar de o procedimento constar expressamente no Rol da ANS, as operadoras continuam negando a cobertura com justificativas recorrentes:
• Alegação de que o procedimento seria “experimental” ou “não reconhecido”: argumento que não se sustenta, uma vez que a técnica consta no Rol desde 2021 e é amplamente reconhecida pelas sociedades médicas brasileiras.
• Negativa dos materiais cirúrgicos (OPME): a operadora autoriza a cirurgia em tese, mas nega os materiais específicos necessários para a técnica endoscópica (endoscópio, sistema de irrigação, drill, pinças especiais). Sem esses materiais, a cirurgia endoscópica simplesmente não pode ser realizada. Negar o material equivale a negar a técnica por via indireta.
• Tentativa de impor técnica diferente: o plano autoriza apenas a cirurgia aberta (convencional), desconsiderando a prescrição do médico assistente que indicou especificamente a via endoscópica.
Opinião médica x Plano de Saúde: quem decide a técnica cirúrgica?
A escolha da técnica cirúrgica é prerrogativa do médico assistente do paciente. O plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não pode determinar como o médico deve tratar o paciente.
O STJ possui entendimento consolidado sobre essa questão:
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA (DJe 02/02/2017).
No mesmo sentido, a Quarta Turma reafirmou que:
“O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).
O Plano negou um material da cirurgia?
A cobertura da cirurgia endoscópica abrange obrigatoriamente todos os materiais e insumos necessários à sua realização. Material cirúrgico vinculado a procedimento coberto é de cobertura obrigatória.
Na cirurgia endoscópica de coluna, os materiais descartáveis específicos (ópticas, cânulas, instrumentos de corte, sistema de irrigação) são indissociáveis da técnica. Não existe cirurgia endoscópica sem endoscópio e sem os instrumentais próprios do procedimento. A tentativa de autorizar a cirurgia, mas negar os materiais específicos, é uma forma indireta de recusa do procedimento e configura conduta abusiva.
O art. 10 da Lei nº 9.656/98 determina que o plano-referência deve cobrir os tratamentos de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS.
O que fazer quando o plano negar a cirurgia endoscópica de coluna?
1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da negativa, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Esse documento é indispensável para qualquer medida administrativa ou judicial.
2. Reúna laudos e documentos médicos completos. Reúna um laudo médico detalhado, contendo o diagnóstico (com CID), os exames de imagem que comprovem a compressão nervosa, a indicação expressa da técnica endoscópica, a justificativa clínica para essa técnica específica (e não a cirurgia aberta convencional), e a descrição dos materiais (OPME) necessários para o procedimento.
3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a negativa e, quando necessário, ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para obrigar a operadora a autorizar e custear a cirurgia com todos os materiais necessários.
Conclusão:
A cirurgia endoscópica de coluna vertebral para hérnia de disco lombar é procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, previsto expressamente no Rol da ANS. A operadora não pode negar a cirurgia, impor técnica diferente da prescrita pelo médico ou recusar os materiais cirúrgicos indispensáveis à realização do procedimento.
Se o seu plano de saúde negou a cirurgia endoscópica de coluna, saiba que a lei e a jurisprudência estão do lado do paciente. A atuação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde é fundamental para reverter a negativa de forma rápida e garantir o acesso ao tratamento mais adequado à sua condição.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
