O Plano de Saúde pode negar cirurgia durante a carência?
Saiba quando a carência pode ser utilizada para negar cobertura e o que fazer diante de uma recusa abusiva.
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Um dos momentos de maior angústia para o beneficiário de plano de saúde é receber a notícia de que precisa de uma cirurgia e, ao solicitar a autorização, ser informado de que o procedimento foi negado por estar em período de carência. A situação se torna ainda mais grave quando a cirurgia é urgente e qualquer atraso pode colocar a saúde ou a vida do paciente em risco.
Mas será que o plano de saúde pode negar uma cirurgia simplesmente porque o beneficiário ainda está cumprindo carência? A resposta depende do tipo de cirurgia e da situação clínica do paciente.
Entenda: O plano de saúde pode exigir carência de até 180 dias para cirurgias eletivas (programadas). No entanto, quando a cirurgia for de urgência ou emergência, a carência máxima é de apenas 24 horas após a contratação, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. Negar cirurgia urgente sob alegação de carência é conduta abusiva e contrária à lei.
O que é a carência do plano de saúde?
A carência é o período de espera que o beneficiário precisa cumprir após a contratação do plano de saúde antes de poder utilizar determinados serviços. Durante esse intervalo, mesmo com o plano ativo e as mensalidades em dia, alguns procedimentos ainda não estão disponíveis para uso.
A carência existe como mecanismo de equilíbrio financeiro do sistema de saúde suplementar, evitando que uma pessoa contrate o plano exclusivamente para realizar um procedimento de alto custo de forma imediata. No entanto, os prazos de carência não podem ser definidos livremente pela operadora. A Lei nº 9.656/98 estabelece limites máximos que devem ser respeitados.
É importante que o beneficiário saiba que a carência não é absoluta. Existem situações previstas em lei nas quais a carência não pode ser oposta como justificativa para negar atendimento, como nos casos de urgência e emergência, que serão tratados a seguir.
Qual é o prazo de carência para cirurgias no plano de saúde?
A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, estabelece os prazos máximos de carência que as operadoras podem impor aos beneficiários:
• 24 horas para casos de urgência e emergência (alínea “c”)
• 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade (alínea “b”)
• 300 dias para partos a termo (alínea “a”)
Isso significa que, para cirurgias eletivas (aquelas programadas, sem caráter de urgência), o plano de saúde pode, sim, exigir o cumprimento do prazo de até 180 dias antes de autorizar o procedimento. Essa é uma previsão legal e, quando respeitados os limites da lei, não configura abuso.
O problema surge quando a operadora tenta aplicar a carência de 180 dias a situações que são, na realidade, urgentes ou emergenciais. Nesses casos, a carência aplicável é de apenas 24 horas, e a negativa é ilegal.
Quando a carência não pode ser usada para negar uma cirurgia?
A carência não pode ser oposta ao beneficiário sempre que a cirurgia for classificada como de urgência ou emergência. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 11.935/2009, determina que é obrigatória a cobertura do atendimento nos seguintes casos:
• Emergência: situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente (inciso I);
• Urgência: quadros resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (inciso II).
Quando a cirurgia se enquadra em qualquer dessas situações, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento após apenas 24 horas da contratação, independentemente de qualquer outro prazo de carência previsto no contrato.
Na prática, isso abrange situações como fraturas graves que necessitam de fixação cirúrgica, apendicite aguda, hérnias encarceradas, complicações cardíacas que exijam intervenção imediata, hemorragias internas, entre outras condições em que a não realização da cirurgia pode agravar o quadro clínico, causar lesão irreparável ou colocar a vida do paciente em risco.
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Quem define se a cirurgia é de urgência ou emergência?
Esse é um ponto fundamental. A definição do caráter de urgência ou emergência de uma cirurgia compete ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde.
O próprio art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 é claro ao dispor que a emergência deve ser “caracterizada em declaração do médico assistente”. A lei atribui ao profissional que acompanha o paciente a prerrogativa de atestar a necessidade e a urgência do procedimento.
O STJ possui entendimento consolidado de que o plano de saúde não pode se sobrepor à indicação do médico assistente. Conforme decidiu a Quarta Turma:
“O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).
Portanto, se o médico que assiste o paciente atesta que a cirurgia é urgente, a operadora não pode substituir essa avaliação por um parecer de seu próprio auditor para negar a cobertura. A tentativa de desqualificar o laudo do médico assistente para aplicar a carência de 180 dias a uma cirurgia que é, na realidade, urgente, configura conduta abusiva.
O plano de saúde pode limitar o tipo de cirurgia mesmo após a carência?
Não. Mesmo após o cumprimento integral da carência, o plano de saúde não pode escolher qual tipo de cirurgia ou técnica cirúrgica será utilizada no tratamento do paciente. A decisão sobre o procedimento mais adequado é do médico assistente.
Isso significa que, se a doença é coberta pelo plano, a operadora deve custear o tratamento indicado pelo médico, incluindo a técnica cirúrgica, os materiais e os insumos necessários à realização do procedimento.
A negativa de cirurgia urgente durante a carência pode gerar dano moral?
Sim. O STJ reconhece que a negativa de cobertura em situação de urgência ou emergência pode configurar dano moral, especialmente quando há risco de vida ou agravamento do quadro clínico do paciente. A Terceira Turma do STJ já decidiu expressamente que:
“As operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual.” E que “a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 2.618.971/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA (DJe 09/10/2024).
É importante observar que, no julgamento do Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP, julgado em 11/03/2026), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que a simples recusa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido.
Porém, o próprio julgamento ressalvou que, em situações de urgência e emergência, o dano moral pode ser reconhecido quando houver agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico comprovado. A negativa em contexto emergencial é tratada de forma diferenciada pela jurisprudência justamente pela gravidade das consequências para o paciente.
O que fazer quando o plano negar a cirurgia durante a carência?
1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da negativa, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Esse documento é essencial para qualquer medida administrativa ou judicial.
2. Reúna os laudos e documentos médicos. Peça ao seu médico assistente um relatório detalhado que contenha o diagnóstico (com CID), a descrição do procedimento indicado, a justificativa clínica para a cirurgia e, especialmente, a indicação expressa do caráter de urgência ou emergência, quando for o caso. Quanto mais claro e assertivo for o laudo médico, mais forte será a fundamentação para reverter a negativa.
3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a legalidade da negativa e, quando necessário, ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir a realização da cirurgia de forma imediata. Em casos urgentes, o Judiciário costuma conceder liminares em poucas horas, determinando que a operadora autorize e custeie o procedimento.
Conclusão:
O plano de saúde pode exigir carência para cirurgias eletivas, dentro dos limites legais de 180 dias. Porém, quando a cirurgia é de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, e a cobertura é obrigatória nos termos do art. 35-C da mesma lei. A tentativa de aplicar carência de procedimentos eletivos a situações urgentes é abusiva e encontra firme reprovação na jurisprudência do STJ.
Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa de cirurgia com base em carência, especialmente em situação de urgência, não aceite a recusa sem questionar. A legislação protege o paciente, e a atuação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode garantir o acesso ao tratamento de forma rápida e eficiente, inclusive por meio de medida liminar.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
