Angiotomografia: cobertura pelo plano de saúde
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Introdução
A angiotomografia, especialmente a coronariana, mas também outras modalidades conforme avaliação clínica, é um exame de imagem essencial para o diagnóstico e avaliação de doenças vasculares e cardíacas, auxiliando a identificar obstruções, anatomia dos vasos, risco de doença arterial coronariana, entre outras condições de saúde grave.
Apesar de sua importância, é comum que operadoras de planos de saúde neguem a cobertura da angiotomografia, argumentando que não haveria previsão contratual ou justificativa técnica segundo regulamentos internos. No entanto, a regulamentação da ANS e a jurisprudência recente mostram que a recusa muitas vezes é indevida, especialmente quando há prescrição médica.
Este artigo explica quando o plano deve custear o exame, quais são os fundamentos legais e o que fazer em caso de negativa.
O que é a angiotomografia e para que serve
A angiotomografia é um exame de tomografia computadorizada com contraste, que permite visualizar vasos sanguíneos, por exemplo, artérias coronárias, vasos de membros, artérias cerebrais, com alta definição.
No caso da angiotomografia coronariana, ela permite avaliar obstruções, placas de aterosclerose, lesões, risco de infarto, e pode substituir, em muitos casos, exames invasivos ou de maior risco.
Em outros tipos, por exemplo, artéria de membros inferiores, a angiotomografia também está prevista para diagnosticar doenças vasculares quando exames iniciais não forem conclusivos.
Portanto, a angiotomografia não é um exame “meramente complementar ou estético”: em muitos casos, ela é essencial para diagnóstico preciso, definição terapêutica e preservação da saúde ou da vida.
A cobertura da angiotomografia pelos planos de saúde
A angiotomografia coronariana está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a Resolução Normativa 465/2021.
Isso significa que, para planos regulados pela ANS (contratados a partir de 1999 ou adaptados), a cobertura da angiotomografia é obrigatória.
As DUTs indicam quando o exame é indicado, por exemplo, sintomas compatíveis com doença coronariana, dor torácica, avaliação de risco, dúvida diagnóstica, entre outros parâmetros. Ainda que o paciente não atenda estritamente aos critérios da DUT, a cobertura pode ser exigida se houver prescrição médica fundamentada, considerando o princípio da proteção à vida e à saúde, e a jurisprudência que protege o direito do paciente.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), portanto, se a doença a qual se pretende tratar ou diagnosticar estiver na CID, o plano deve cobrir. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos que comprovem a necessidade do exame. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em casos urgentes, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O exame de angiotomografia, especialmente coronariana, é uma ferramenta diagnóstica fundamental para identificação de doenças cardíacas e vasculares, e sua cobertura pelo plano de saúde é regra, não exceção. A regulamentação da ANS garante sua obrigatoriedade quando cumpridos critérios técnicos, e a jurisprudência consolidada garante o direito do paciente quando há recusa indevida.
Quem tiver a cobertura negada deve exigir negativa formal, reunir documentação médica e considerar a via judicial para garantir o exame essencial, com embasamento legal, técnico e jurisprudencial. Com essa estratégia, há boas chances de reverter a recusa e assegurar o direito à saúde.
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