Apalutamida (Erleada) deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A Apalutamida, de acordo com a bula, é um antiandrogênio de nova geração desenvolvido especificamente para câncer de próstata não metastático resistente à castração. O medicamento foi aprovado pela ANVISA em 2018, representa opção terapêutica fundamental para retardar progressão para doença metastática em pacientes de alto risco.
Apesar de estar prevista no Rol da ANS, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas de cobertura. Entretanto, a negativa de cobertura, quando há prescrição fundamentada, é abusiva e ilegal.
O que é a Apalutamida (Erleada) e para que serve?
A Apalutamida é um inibidor potente e seletivo do receptor de andrógenos de segunda geração. Diferentemente de antiandrogênios mais antigos como a bicalutamida, a Apalutamida possui múltiplas ações sobre a via de sinalização do receptor de andrógenos, incluindo bloqueio da ligação de andrógenos ao receptor, inibição da translocação nuclear do receptor, inibição da ligação do receptor ao DNA e bloqueio do recrutamento de coativadores.
O medicamento é administrado por via oral em comprimidos de 60 mg.
• Indicação aprovada pela ANVISA e prevista no Rol da ANS: “câncer de próstata não metastático resistente à castração”.
O plano deve custear a Apalutamida (Erleada)?
Sim, quando há prescrição oncológica fundamentada o Plano de Saúde deve custear o medicamento.
A Apalutamida consta no Rol de Procedimentos da ANS para tratamento de câncer de próstata não metastático resistente à castração. Isso significa que a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada para esta indicação específica.
Além da inclusão no Rol, a cobertura da Apalutamida é obrigatória conforme Lei 9.656/98 que estabelece que cobertura da doença implica cobertura do tratamento adequado, e medicamento aprovado pela ANVISA, que é o caso da apalutamida.
A Apalutamida é terapias antineoplásicas oral, não havendo distinção legal entre hormonioterapia oral e endovenosa. A via de administração oral não constitui justificativa para negativa de cobertura.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e aos critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se houver a indicação da apalutamida, deve ser custeada pelo Plano.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Apalutamida quando há prescrição fundamentada para câncer de próstata não metastático resistente à castração. O medicamento está previsto no Rol da ANS para esta indicação específica, e a cobertura é obrigatória.
A negativa configura prática abusiva que viola direitos do consumidor e legislação de saúde suplementar. Pacientes possuem instrumentos jurídicos eficazes para garantir acesso ao tratamento de forma urgente. Diante de negativa abusiva, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
