Artrodese pelo Plano de Saúde: entenda quando a cobertura é obrigatória
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A artrodese de coluna é um procedimento cirúrgico que pode ter cobertura pelo plano de saúde quando existe indicação médica. A negativa de materiais essenciais para a cirurgia, como implantes e dispositivos necessários ao procedimento, pode ser considerada abusiva.
Introdução
A dor na coluna está entre os problemas de saúde mais comuns e pode afetar diretamente a mobilidade, a autonomia e a qualidade de vida do paciente.
Em alguns casos, tratamentos conservadores, como medicamentos e fisioterapia, não são suficientes, sendo necessária uma intervenção cirúrgica para estabilizar a coluna e evitar a progressão do problema. Uma das cirurgias indicadas em determinadas situações é a artrodese de coluna, procedimento utilizado para promover a fusão entre determinadas vértebras e proporcionar maior estabilidade.
Entretanto, muitos pacientes enfrentam uma dificuldade justamente no momento em que precisam realizar o tratamento: a negativa do plano de saúde. É comum que a operadora autorize parcialmente a cirurgia, mas questione os materiais solicitados pelo médico, como parafusos, hastes ou cages.
O que é a artrodese de coluna?
A artrodese é um procedimento cirúrgico realizado para estabilizar determinadas regiões da coluna.
Durante a cirurgia, o objetivo é promover a união de estruturas vertebrais, reduzindo movimentos anormais e proporcionando maior estabilidade. O procedimento pode envolver a utilização de materiais específicos, chamados de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais).
Esses materiais podem incluir:
• parafusos pediculares;
• hastes de fixação;
• cages intersomáticos;
• espaçadores;
• outros dispositivos necessários conforme o caso.
A escolha desses materiais depende da avaliação técnica do cirurgião responsável.
Em quais casos a artrodese pode ser indicada?
A indicação depende da avaliação médica, mas pode ocorrer em situações como: instabilidade da coluna, deformidades, escoliose, alterações degenerativas graves, determinadas hérnias ou compressões associadas a instabilidade. Além de fraturas e condições que exigem estabilização vertebral.
Cada paciente deve ser avaliado individualmente, considerando exames de imagem, sintomas e evolução do quadro.
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O plano de saúde deve cobrir a artrodese?
Quando existe indicação médica e cobertura contratual para o tratamento, a cirurgia pode ser de cobertura obrigatória. Os planos de saúde não podem limitar o tratamento apenas ao fornecimento de consultas e exames, deixando de custear procedimentos necessários para tratar a doença.
Se o paciente possui o diagnóstico definido, a indicação do especialista, a necessidade cirúrgica comprovada a negativa da operadora pode ser questionada. A Lei 9.656/1998 (lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças, como é o caso de diversas doenças de coluna.
Além disso, a artrodese está no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e possui cobertura obrigatória para planos de saúde com segmentação hospitalar.
A escolha do tratamento adequado deve respeitar a avaliação do médico responsável pelo acompanhamento do paciente.
O plano pode negar os materiais da artrodese?
Esse é um dos principais pontos de conflito.
Em muitos casos, a operadora autoriza a cirurgia, mas nega algum material solicitado, alegando que:
• determinado produto não possui cobertura;
• existe outro material disponível;
• o modelo indicado possui custo maior;
• o fornecedor escolhido não está credenciado.
Entretanto, os materiais utilizados durante uma cirurgia não podem ser analisados de forma isolada quando são essenciais para a realização do procedimento. Se a cirurgia está coberta, a análise deve considerar também os recursos necessários para sua execução adequada.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, tratamentos anteriores, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da cirurgia. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
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É possível conseguir a artrodese por liminar?
Sim, é possível. Quando o paciente apresenta dor intensa, limitação funcional ou risco de agravamento do quadro, pode ser possível buscar uma decisão de urgência.
A tutela de urgência permite que o juiz analise a necessidade de garantir o tratamento antes do fim do processo, desde que presentes os requisitos legais.
Conclusão
A artrodese de coluna é uma cirurgia importante para pacientes que necessitam de estabilização da coluna e controle de determinadas condições.
Quando existe indicação médica fundamentada, a negativa do plano de saúde deve ser analisada com atenção, principalmente quando envolve materiais essenciais ao procedimento.
O paciente tem direito a receber o tratamento adequado para sua condição de saúde, conforme as particularidades do caso.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
