Como funciona o Plano de Saúde com Coparticipação?
Entenda o que é coparticipação e como funciona a a cobrança.
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Ao contratar um plano de saúde, é comum que o consumidor compare principalmente o valor da mensalidade. Entre as opções disponíveis no mercado, porém, existem planos que oferecem mensalidades mais baixas justamente porque adotam o sistema de coparticipação, no qual o beneficiário paga uma quantia adicional quando utiliza determinados serviços de saúde.
À primeira vista, a modalidade pode parecer simples: paga-se uma mensalidade menor e, quando houver utilização do plano, uma parcela do custo daquele atendimento é assumida pelo próprio beneficiário. Mas, na prática, muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre quanto podem ser cobradas, quais procedimentos podem gerar coparticipação, como os valores são calculados e se existe um limite para essas cobranças.
O que é coparticipação no plano de saúde?
A coparticipação é uma forma de participação financeira do beneficiário nas despesas decorrentes da utilização de determinados serviços do plano de saúde.
Na prática, significa que o consumidor não paga apenas a mensalidade. Conforme as regras previstas no contrato, e de acordo com a própria ANS, quando o beneficiário utiliza determinados serviços (como consultas, exames, terapias ou outros procedimentos) pode haver uma cobrança adicional.
Em razão disso, normalmente, as modalidades de Plano com Coparticipação costumam ter a mensalidade mais barata em comparação com as modalidades sem a coparticipação. E são ideais para pessoas que utilizam menos os serviços, mas desejam manter um Plano por precaução.
Entenda o exemplo prático:
Imagine um plano cuja mensalidade seja de R$300 e que estabeleça uma coparticipação de R$25 por determinada consulta. Se o beneficiário realizar essa consulta, continuará pagando os R$300 referentes à mensalidade e poderá posteriormente ser cobrado pelos R$25 de coparticipação, conforme as regras do contrato.
A coparticipação não significa que o paciente está pagando o tratamento “particular”
Esse é um ponto importante. A coparticipação não é o mesmo que pagar particular pelo atendimento, ou o seu valor inteiro. Trata-se de uma participação financeira prevista no modelo contratual do plano, cujo valor e forma de cobrança devem observar as condições estabelecidas no contrato e as regras aplicáveis.
A coparticipação pode ser estabelecida de diferentes maneiras, como um valor fixo ou conforme determinado critério previsto contratualmente. Por isso, antes de contratar, é fundamental verificar quais serviços estão sujeitos à cobrança e como o valor será calculado.
Como saber quanto vou pagar de coparticipação?
Essa é uma das perguntas mais importantes antes da contratação. O consumidor deve verificar no contrato ou nas informações fornecidas pela operadora:
• quais serviços possuem coparticipação;
• se o valor é fixo ou percentual;
• qual é a base de cálculo;
• se existe valor máximo por procedimento;
• se existe limite mensal;
• quando a cobrança será realizada;
• como o valor aparecerá na cobrança.
Não basta saber que o plano “tem coparticipação”. É preciso saber como ela funciona naquele contrato específico.
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Existe limite máximo de percentual de Coparticipação?
O Superior Tribunal de Justiça impôs limite e estabeleceu a necessidade de transparência contratual, deixando claro que todas as condições devem estar previstas no contrato do Plano de Saúde.
No entanto, no julgamento do Recurso Especial nº 2.001.108, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deliberou de forma unânime que a imposição de um percentual de coparticipação ao beneficiário em relação a um determinado procedimento é permitida, entretanto, estabeleceu determinadas condições para a cobrança desse percentual. Vejamos as condições:
a) A inclusão do percentual de coparticipação e suas condições correspondentes deve estar expressamente prevista no contrato do plano de saúde;
b) A prática não pode caracterizar abuso por parte da operadora, ou seja, o beneficiário não deve ser responsável pelo financiamento integral do procedimento, e a cobrança não deve criar um obstáculo significativo ao acesso aos serviços médico-assistenciais;
c) Deve ser observado um limite máximo de 50% do valor previamente acordado entre a operadora e o provedor de serviços de saúde.
Quando o Plano com coparticipação passa a ser vantajoso?
O Plano de Saúde com coparticipação é vantajoso para pessoas que utilizam menos os serviços, mas desejam se manter resguardadas com o Plano de Saúde, especialmente no caso de emergências.
A mensalidade em regra, é mais atrativa. É uma boa alternativa para jovens, pessoas que não fazem tratamento contínuo, e não necessitam de medicamentos de alto custo e atendimento frequente.
• Para quem o Plano de Saúde com coparticipação NÃO é uma boa ideia?
A coparticipação deixa de ser vantajosa, especialmente para pessoas que realizam tratamento contínuo, necessitam de consultas e exames frequentes, possuem doenças graves ou crônicas, autoimunes, e necessidade de sessões de terapia com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional frequentemente.
Nesses casos, o custo adicional pelo uso dos tratamentos pode tornar o valor desvantajoso e inacessível.
Posso contestar judicialmente uma cobrança de coparticipação?
Se houver cobrança abusiva, sim. A existência de coparticipação no contrato não significa que qualquer cobrança feita pela operadora seja automaticamente válida.
Uma eventual discussão judicial pode envolver, por exemplo:
• cobrança diferente do previsto no contrato;
• falta de transparência;
• cálculo incorreto;
• cobrança por serviço que não deveria gerar coparticipação;
• alteração contratual questionável;
• valores incompatíveis com as regras aplicáveis.
A análise precisa ser feita de acordo com a situação concreta.
Conclusão:
O plano de saúde com coparticipação é aquele em que o beneficiário paga a mensalidade, em regra menor, e também participa financeiramente de determinados serviços utilizados, conforme as condições estabelecidas no contrato.
Essa modalidade pode apresentar uma mensalidade mais atrativa, mas é fundamental analisar o custo total, especialmente para pessoas que utilizam o plano com frequência. Antes de contratar, é importante se informar, verificar corretamente quais procedimentos possuem coparticipação, como o valor é calculado, quais são os limites previstos e como funciona a cobrança.
E, se depois da contratação surgir uma cobrança que pareça incompatível com o contrato ou com as regras aplicáveis, o consumidor pode solicitar o detalhamento à operadora e, se necessário, buscar orientação especializada para avaliar seus direitos.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
