Cirurgia de Epilepsia pelo Plano de Saúde: Entenda a cobertura
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A epilepsia é uma doença neurológica que pode apresentar diferentes formas de manifestação e evolução. Em alguns pacientes, mesmo após o uso de medicamentos, as crises continuam acontecendo ou os efeitos adversos dos tratamentos tornam-se intoleráveis.
Nessas situações, o médico pode indicar uma avaliação para tratamento cirúrgico da epilepsia. Mas surge uma dúvida importante para quem possui plano de saúde: “O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de epilepsia?”
Neste artigo vamos explicar sobre a cobertura, as diretrizes de utilização e o que fazer em caso de negativa.
O que é a cirurgia de epilepsia?
A cirurgia de epilepsia é uma modalidade de tratamento indicada para determinados pacientes nos quais as crises epilépticas não são adequadamente controladas com medicamentos ou nos quais existe uma situação clínica que justifique a abordagem cirúrgica. O objetivo não é simplesmente “operar a epilepsia”.
Antes de uma cirurgia, o paciente normalmente passa por uma investigação especializada para identificar, entre outros aspectos, onde se iniciam as crises e se essa região pode ser tratada cirurgicamente com segurança.
A estratégia escolhida depende das características da epilepsia, da região cerebral envolvida, dos exames realizados e da avaliação da equipe especializada. Por isso, a indicação de cirurgia deve ser individualizada e feita pelo médico responsável.
A cirurgia de epilepsia está no Rol da ANS?
Sim. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui expressamente o procedimento denominado “Tratamento cirúrgico da epilepsia”.
O procedimento está vinculado à DUT 72, ou seja, sua cobertura obrigatória depende do preenchimento dos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização.
A ANS esclarece que o Rol estabelece a cobertura assistencial obrigatória para os planos novos e para os planos antigos que tenham sido adaptados à Lei nº 9.656/1998, sempre considerando a segmentação assistencial contratada.
Também é necessário verificar qual é o tipo de plano contratado e se o paciente preenche a DUT correspondente.
O que é a DUT 72 da ANS?
A Diretriz de Utilização nº 72 estabelece os critérios para a cobertura obrigatória do tratamento cirúrgico da epilepsia. Segundo a regulamentação, a cobertura é obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios previstos.
1. Epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso:
O primeiro critério é destinado aos pacientes com epilepsia que apresentam refratariedade comprovada ao tratamento medicamentoso.
Para isso, a DUT exige a comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de no mínimo três medicamentos antiepilépticos, em dose máxima tolerada, durante período mínimo de dois anos de epilepsia. É necessário demonstrar a situação clínica prevista na própria diretriz.
2. Epilepsia catastrófica da infância:
O segundo critério contempla pacientes com epilepsias catastróficas da infância, desde que seja comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor.
Nesse caso, a DUT estabelece que a cobertura é obrigatória independentemente da duração da epilepsia. Essa previsão é especialmente relevante para crianças cuja condição neurológica apresenta impacto importante sobre o desenvolvimento.
Ficou com alguma dúvida?
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O plano pode negar a cirurgia porque o paciente ainda não tentou todos os tratamentos?
A resposta depende do caso concreto e, principalmente, do motivo da negativa.
Quando o pedido de cirurgia é baseado no primeiro critério da DUT 72, a documentação médica deve demonstrar a refratariedade ao tratamento medicamentoso nos termos estabelecidos pela ANS. Por outro lado, a própria DUT prevê uma situação diferente para pacientes com epilepsia catastrófica da infância, em que o critério é a deterioração do desenvolvimento psicomotor.
Por isso, é importante que o relatório médico não se limite a dizer que o paciente “tem epilepsia e precisa de cirurgia”.
O documento deve explicar por que o paciente se enquadra nos critérios aplicáveis à cobertura.
O relatório médico é importante para conseguir a cirurgia de epilepsia?
Sim. O relatório do neurologista ou neurocirurgião pode ser fundamental para demonstrar a necessidade do procedimento e o preenchimento dos critérios da DUT 72. É recomendável que o documento apresente, conforme a situação:
• diagnóstico da epilepsia;
• histórico da doença;
• frequência e características das crises;
• medicamentos antiepilépticos utilizados;
• doses utilizadas;
• tempo de tratamento;
• resposta aos medicamentos;
• persistência das crises;
• efeitos adversos, quando existentes;
• exames realizados;
• investigação da origem das crises;
• indicação do tratamento cirúrgico;
• justificativa médica para o procedimento; e
• consequências esperadas da manutenção das crises ou da ausência do tratamento.
No caso de crianças, quando aplicável, também é importante documentar a evolução e eventual deterioração do desenvolvimento psicomotor, elemento expressamente previsto na DUT 72.
O plano de saúde pode negar a cirurgia de epilepsia porque o procedimento é de alta complexidade?
A complexidade do procedimento não constitui, por si só, justificativa suficiente para ignorar uma cobertura prevista no Rol. A ANS estabelece que o Rol contém procedimentos de cobertura obrigatória conforme a segmentação contratada e as respectivas regras.
Como o tratamento cirúrgico da epilepsia consta expressamente do Rol para as segmentações hospitalares e plano referência, a análise deve ser feita conforme a regulamentação e a DUT 72.
Assim, se o paciente preencher os critérios estabelecidos e a cirurgia estiver indicada pelo médico, uma negativa baseada apenas na complexidade do procedimento merece ser questionada.
O plano negou e você não sabe o que fazer?
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O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Caso a negativa seja por ligação telefônica, exija o número de protocolo.
2. Peça um parecer médico detalhado
Solicite ao médico um laudo completo contendo a situação clínica atual, todo o histórico clínico, justificativa técnica para indicação do tratamento. Além disso, converse para que o médico deixe claro os tratamentos anteriores, para que ele descreva a necessidade, os riscos caso o tratamento não seja iniciado em breve.
Quanto mais detalhado o laudo médico, melhor! Em caso de urgência ou emergência, escrever de forma explícita.
3. Busque orientação jurídica especializada
Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
A cirurgia de epilepsia possui previsão expressa no Rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar e plano referência, desde que observados os critérios estabelecidos pela DUT 72.
Entre as principais situações previstas pela diretriz estão a epilepsia com refratariedade comprovada ao tratamento medicamentoso, observados os requisitos estabelecidos pela ANS, e as epilepsias catastróficas da infância com deterioração do desenvolvimento psicomotor.
Por isso, quando existe indicação médica e o paciente demonstra o preenchimento dos critérios da DUT, uma negativa da operadora deve ser cuidadosamente analisada.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
