Artroplastia de Joelho ou Quadril negada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A artroplastia de joelho ou quadril é um procedimento indicado para pacientes com desgaste grave, dor intensa, artrose avançada, limitação funcional e perda significativa da qualidade de vida. Trata-se de uma cirurgia indispensável para devolver mobilidade e evitar danos permanentes.
Mesmo assim, muitos planos de saúde negam o procedimento ou os materiais cirúrgicos exigidos pelo médico, usando justificativas como “não consta no Rol da ANS”, “há alternativa mais simples”, “prótese fora da padronização”, “material não autorizado” ou “alta complexidade não coberta”.
Essas negativas, porém, podem ser abusivas e revertidas judicialmente.
As negativas mais comuns dos Planos de Saúde?
1. “O material solicitado é fora do Rol da ANS”: a Justiça reconhece que o Rol da ANS é o mínimo obrigatório, apenas uma referência, e não limita técnicas ou materiais indispensáveis.
2. “O procedimento é de alta complexidade, não coberto pelo contrato”: cirurgias ortopédicas de grande porte são de cobertura obrigatória nos planos com internação.
3. “Há alternativa menos custosa”: impor técnica inferior, tendo em vista apenas os custos, é uma prática abusiva.
O custo da operação cirúrgia, em regra, costuma variar entre R$20.000 (vinte mil reais) até R$90.000 (noventa mil reais), dependendo dos materiais cirúrgicos indicados, equipe médica, próteses importadas ou específicas. Desta forma, o custeio pelo Plano de Saúde é essencial e necessário.
Plano de saúde pode negar artroplastia de joelho ou quadril?
Não. A artroplastia total ou parcial de joelho/quadril é procedimento de cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar. Isso porque, os procedimentos estão presentes no Rol da ANS, que é a lista de procedimentos, medicamentos e exames que devem ser custeados obrigatoriamente pelos Planos de Saúde.
Isso inclui:
• Artroplastia total;
• Artroplastia parcial;
• Prótese cimentada ou não cimentada;
• Prótese importada;
• Revisão de prótese;
• Troca de componentes;
• Materiais de síntese específicos;
• Componentes compatíveis recomendados pelo médico.
A operadora não pode limitar a técnica, trocar o material cirúrgico, escolher prótese inferior ou interferir na decisão do ortopedista.
Quem decide o tipo de prótese e o material utilizado?
A jurisprudência é sólida no sentido de que a autonomia do médico assistente prevalece sobre políticas internas das operadoras, e até mesmo, opniões da Junta Médica. Vejamos o entendimento do STJ:
“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Ou seja, a operadora não pode substituir por produtos de qualidade inferior ou tentar impor “kit padronizado”. O ortopedista responsável deve indicar:
• Marca e tipo da prótese;
• Componentes compatíveis;
• Cimento ou não cimentado;
• Técnica cirúrgica;
• Materiais auxiliares.
Vale lembrar que os materiais cirúrgicos também devem ser custeados pelos Planos de Saúde. Negar parte do material inviabiliza a cirurgia, por isso, tribunais consideram essa prática abusiva e determinam cobertura integral.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem procedimentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente, como a cirurgia de artroplastia. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos e exames que demonstrem a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A artroplastia de joelho ou quadril é um procedimento essencial, não estético, e de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A operadora não pode negar a cirurgia, nem limitar a prótese ou os materiais indicados pelo médico. Em caso de recusa, o paciente pode buscar seus direitos judicialmente e garantir o tratamento com urgência.
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