Artroplastia Total de Quadril deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda seus direitos, a cobertura obrigatória da prótese e como agir em caso de negativa
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Sim, o plano de saúde deve custear a Artroplastia Total de Quadril quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar.
O que é a Artroplastia Total de Quadril
A Artroplastia Total de Quadril (ATQ) é procedimento cirúrgico ortopédico que consiste na substituição completa da articulação do quadril danificada por uma prótese artificial. A articulação natural, composta pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo da bacia, é substituída por componentes artificiais de metal, cerâmica ou polietileno que reconstituem o movimento suave e sem dor da articulação.
Principais indicações:
Artrose avançada do quadril (coxartrose) com dor intensa e limitação funcional refratária ao tratamento clínico, osteonecrose da cabeça femoral (também chamada necrose avascular), sequelas de fraturas graves do colo do fêmur especialmente em idosos, artrite reumatoide ou outras doenças inflamatórias com destruição articular e tumores ósseos com necessidade de ressecção do segmento afetado.
Tipos de prótese:
A escolha do tipo de prótese é decisão exclusiva do ortopedista, baseada em análise individualizada do paciente. Os principais componentes são a haste femoral (inserida no canal femoral), a cabeça femoral (esfera que se articula com o acetábulo), o copo acetabular (fixado na bacia) e o inserto (componente que promove o deslizamento entre as peças). Os materiais variam, metal, cerâmica, polietileno, com diferentes características de durabilidade e indicação conforme idade, peso e nível de atividade do paciente.
Artroplastia Total de Quadril no Rol da ANS
A artroplastia total de quadril é um procedimento expressamente listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Portanto, sua cobertura é obrigatória por todos os planos de saúde regulamentados quando houver indicação médica clara e justificada.
Por estar expressamente no Rol, o plano não pode:
Alegar ausência de previsão contratual para negar o procedimento, questionar a necessidade da cirurgia quando há indicação médica fundamentada pelo ortopedista, criar critérios adicionais além dos previstos pela ANS para autorização e estabelecer prazos superiores ao previsto pela RN 566/2022 da ANS (21 dias úteis para eletivos, 24 horas para urgências).
A prótese prescrita pelo médico tem cobertura obrigatória
O ponto de maior conflito entre pacientes e operadoras na Artroplastia Total de Quadril não é o ato cirúrgico em si, que o plano geralmente autoriza, mas a prótese prescrita pelo ortopedista. É muito comum o plano autorizar a cirurgia mas negar ou substituir a prótese específica indicada pelo médico por um modelo mais barato ou de fabricante diferente.
O plano de saúde não pode negar a prótese essencial ao sucesso da cirurgia alegando apenas o custo elevado, ou por ser importada (se não houver similar nacional com a mesma indicação e qualidade), nem impor uma marca diferente da prescrita.
Fundamento legal:
O art. 12, II, “d”, da Lei 9.656/98 é expresso ao estabelecer que os planos devem cobrir “cobertura de próteses ligadas ao ato cirúrgico.” O STJ consolidou que a exclusão contratual de próteses ligadas ao ato cirúrgico é cláusula abusiva nula de pleno direito.
Cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis bem como o instrumental compatível com o seu treinamento necessário, sem exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, e adequado à execução do procedimento, conforme determina o Conselho Federal de Medicina.
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Negativas ilegais das operadoras
Planos autorizam a cirurgia mas negam ou substituem a prótese prescrita. Prática expressamente reconhecida como abusiva pelo TJSP (Súmula 93). A prótese é parte indissociável do ato cirúrgico e tem cobertura obrigatória. Substituição do modelo prescrito por alternativa diferente sem concordância do ortopedista equivale à negativa parcial e é igualmente ilegal.
Operadoras estabelecem teto financeiro máximo para a prótese. Prática ilegal. O plano de saúde não pode negar a prótese essencial ao sucesso da cirurgia alegando apenas o custo elevado. A Lei 9.656/98 não autoriza limitação de valor para próteses ligadas ao ato cirúrgico.
Alguns planos alegam que prótese importada não teria cobertura e somente nacional seria coberta. Quando o ortopedista justifica tecnicamente a necessidade de prótese importada, por exemplo, por melhor biocompatibilidade, maior durabilidade para paciente jovem e ativo ou ausência de similar nacional com mesma qualidade, a negativa é abusiva.
Planos solicitam junta médica para contestar indicação do ortopedista sem fundamentação técnica real. A junta médica só é cabível quando há dúvida técnica real e fundamentada sobre a indicação. Quando o ortopedista documenta claramente as razões clínicas da indicação, a exigência de junta médica como mecanismo protelatório é prática abusiva.
Operadoras negam alegando que contrato é antigo e exclui próteses. A Súmula 100 do TJSP e a jurisprudência consolidada reconhecem que contratos antigos não podem excluir próteses ligadas ao ato cirúrgico, por se tratar de cláusula abusiva contrária à função social do contrato.
O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Negativas verbais ou por telefone não têm validade jurídica. Exija sempre por escrito com número de protocolo. Se o plano autorizou a cirurgia mas negou ou modificou a prótese, exija também justificativa escrita para a substituição do material.
2. Peça um parecer médico detalhado
Solicite ao ortopedista um laudo completo contendo diagnóstico com CID, indicação da artroplastia total de quadril com justificativa clínica, especificação exata da prótese prescrita (fabricante, modelo, material) com justificativa técnica para aquela escolha específica, por que a prótese indicada é a mais adequada para aquele paciente especificamente e os riscos da não realização do procedimento ou do uso de prótese diferente da prescrita. Exames de imagem (radiografias, ressonância magnética) devem acompanhar o laudo.
3. Busque orientação jurídica especializada
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece a jurisprudência sobre cobertura integral de próteses cirúrgicas e os fundamentos para obtenção de liminar urgente. Em casos com documentação completa, é possível obter liminar em 24 a 72 horas obrigando o plano a autorizar a cirurgia com a prótese prescrita pelo ortopedista.
Conclusão
O plano de saúde deve custear integralmente a Artroplastia Total de Quadril e a prótese prescrita pelo ortopedista quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente no Rol da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos hospitalares.
A prótese, por ser parte indissociável do ato cirúrgico, também tem cobertura obrigatória pela Lei 9.656/98, não podendo o plano substituí-la por modelo diferente do prescrito nem estabelecer teto de valor.
A negativa quando há indicação médica fundamentada configura prática abusiva reversível judicialmente com liminares em 24-72 horas. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
