Plano de Saúde pode negar Benralizumabe?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Pacientes diagnosticados com asma grave eosinofílica frequentemente enfrentam dificuldades para obter do plano de saúde o medicamento prescrito pelo médico assistente. O Benralizumabe, um imunobiológico utilizado em casos específicos da doença, costuma ser alvo de negativas pelas operadoras, especialmente sob o argumento de alto custo ou de não constar no rol de procedimentos da ANS.
O que muitos pacientes desconhecem é que a negativa do plano de saúde nem sempre é legal. Quando o medicamento é essencial para o controle da doença, indicado por médico especialista e não existem alternativas terapêuticas eficazes, a recusa pode ser considerada abusiva e passível de questionamento judicial.
O que é o Benralizumabe e para que ele é indicado?
O Benralizumabe é um medicamento imunobiológico indicado para o tratamento de asma grave eosinofílica, geralmente em pacientes adultos e adolescentes que não respondem adequadamente às terapias convencionais.
Sua principal função é atuar diretamente nos eosinófilos, células inflamatórias envolvidas nos quadros mais graves da asma, reduzindo crises, internações e o uso frequente de corticoides sistêmicos. Por se tratar de tratamento específico e de alto custo, sua prescrição costuma vir acompanhada de relatório médico detalhado.
O Plano de Saúde é obrigado a custear o Benralizumabe (Fasenra)?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear o Benralizumabe.
O Benralizumabe possui cobertura obrigatória para tratamento complementar da asma eosinofílica (inflamação do tipo II/fenótipo eosinofílico) grave. Está incluído no Rol da ANS para tal inidcação, pela DUT 65.09.
Entretanto, vale lembrar que o Rol é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. A cobertura do medicamento para outras indicações pode acontecer, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
E ainda, toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, de acordo com a Lei 9.656/98. O Benralizumabe possui o registro, conferindo a eficácia e segurança do medicamento, e desta forma, não pode ser considerado “experimental”.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos ou outro critério administrativo, burocrático.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
É possível conseguir liminar para garantir o tratamento?
Sim. Em casos de negativa indevida, é comum que o Judiciário conceda liminar para autorizar tratamentos médicos, especialmente quando:
• Existe risco de agravamento do quadro;
• A demora pode causar prejuízos à saúde da paciente.
A decisão urgente do juiz pode determinar o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde imediatamente.
Conclusão:
O Benralizumabe é um medicamento essencial para muitos pacientes com asma grave eosinofílica, e a negativa automática do plano de saúde não deve ser aceita sem análise jurídica adequada. Quando há prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser considerada abusiva.
Buscar orientação jurídica especializada é o caminho mais seguro para garantir o acesso ao tratamento indicado e preservar a saúde do paciente.
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