Bicalutamida (Casodex) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A Bicalutamida é um antiandrogênio não esteroidal utilizado no tratamento hormonal do câncer de próstata. O medicamento age bloqueando os receptores de andrógenos nas células prostáticas, impedindo que a testosterona e outros hormônios masculinos estimulem o crescimento tumoral. Aprovado pela ANVISA e com uso consolidado na oncologia urológica, representa opção terapêutica fundamental para controle da doença hormônio-sensível.
Apesar de estar expressamente prevista no Rol da ANS desde fevereiro de 2021, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas de cobertura. As operadoras alegam que seria medicamento de uso oral domiciliar sem cobertura obrigatória, que haveria alternativas mais baratas disponíveis, ou criam obstáculos burocráticos para autorização. Entretanto, a negativa é abusiva e ilegal quando houver indicação médica.
O que é a Bicalutamida e sua indicação:
De acordo com a bula, o bicalutamida é um antiandrogênio não esteroidal de primeira geração que atua como antagonista competitivo dos receptores de andrógenos. O medicamento liga-se aos receptores nucleares de andrógenos nas células da próstata, impedindo que a testosterona e a diidrotestosterona (DHT) se liguem a esses receptores e ativem genes envolvidos na proliferação celular e sobrevivência tumoral.
• Indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS:
1. câncer de próstata avançado em combinação com o tratamento com análogos do LHRH ou castração cirúrgica;
2. câncer de próstata metastático em pacientes nos quais a castração cirúrgica ou medicamentosa não está indicada ou não é aceitável.
O plano deve custear o Bicalutamida (Casodex)?
Sim, o Plano de Saúde deve custear o medicamento quando houver prescrição fundamentada.
A Bicalutamida consta expressamente no Rol de Procedimentos da ANS desde 24/02/2021, incluída pela Resolução Normativa 465/2021 nas Terapias Antineoplásicas Orais para Tratamento do Câncer. Isso significa que a cobertura é obrigatória.
Além da inclusão expressa no Rol, a cobertura da Bicalutamida é obrigatória conforme Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) que estabelece que cobertura da doença implica cobertura do tratamento adequado, medicamento aprovado pela ANVISA, é o caso do Bicalutamida (Casodex).
E ainda, no caso de indicações off-label, ou que não estejam expressamente no Rol da ANS, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento. Pois o Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e aos critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se o medicamento foi indicado pelo médico, deve ser custeado.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito, Bicalutamida.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Bicalutamida quando há prescrição fundamentada para câncer de próstata avançado em combinação com análogos do LHRH ou castração cirúrgica, ou para câncer de próstata metastático em monoterapia quando castração não é indicada ou aceitável.
O medicamento está no Rol da ANS desde 24/02/2021 pela RN 465, e a cobertura é obrigatória para as indicações previstas. A negativa configura prática abusiva que viola direitos do consumidor e legislação de saúde suplementar.
Pacientes possuem instrumentos jurídicos eficazes para garantir acesso ao tratamento de forma urgente. Diante de negativa abusiva, o indicado é buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
