Certolizumabe Pegol pelo Plano de Saúde: entenda quando a cobertura é obrigatória
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O certolizumabe pegol (Cimzia®) é um medicamento biológico utilizado no tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes. Como possui previsão de cobertura no Rol da ANS para determinadas indicações, a negativa do plano de saúde pode ser considerada indevida quando preenchidos os critérios médicos.
Introdução
Algumas doenças inflamatórias e autoimunes exigem tratamentos contínuos e específicos para controlar a evolução do quadro e evitar perda de qualidade de vida.
Com o avanço da medicina, surgiram medicamentos imunobiológicos capazes de atuar diretamente nos mecanismos envolvidos nessas doenças. Um desses medicamentos é o certolizumabe pegol, conhecido comercialmente como Cimzia®.
Apesar de ser uma terapia reconhecida pela medicina e incorporada às coberturas obrigatórias da saúde suplementar em determinadas situações, alguns pacientes ainda enfrentam dificuldades para conseguir o fornecimento pelo plano de saúde.
O que é o certolizumabe pegol (Cimzia®)?
O certolizumabe pegol é um medicamento biológico pertencente à classe dos anti-TNF.
Ele atua bloqueando o fator de necrose tumoral (TNF), uma substância envolvida nos processos inflamatórios do organismo.
O objetivo do tratamento é reduzir a atividade inflamatória e auxiliar no controle de doenças que podem causar dor, inflamação e comprometimento funcional. Por ser um medicamento biológico, normalmente é utilizado em situações nas quais tratamentos convencionais não foram suficientes, não foram tolerados ou não são indicados.
Para quais doenças o certolizumabe pegol pode ser indicado?
A indicação depende da avaliação médica, mas o medicamento pode ser utilizado no tratamento de algumas doenças inflamatórias, como:
• artrite reumatoide;
• artrite psoriásica;
• espondiloartrites;
• psoríase em placas moderada a grave;
• doença de Crohn;
• outras condições conforme avaliação do especialista.
O médico responsável considera a gravidade da doença, o histórico de tratamentos, a resposta terapêutica e características individuais do paciente.
O plano de saúde deve cobrir o certolizumabe pegol?
Quando existe indicação médica e enquadramento nas diretrizes de cobertura, sim.
A finalidade do plano de saúde é garantir tratamento adequado para doenças cobertas pelo contrato. A operadora não deve impedir o acesso ao medicamento indicado pelo médico apenas com base em critérios administrativos ou financeiros.
A Lei 9.656/1998 (lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças, como é o caso das doenças inflamatórias para as quais o medicamento é indicado. Assim, quando o paciente se enquadra nos critérios técnicos e possui prescrição médica, a negativa pode ser considerada indevida.
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O certolizumabe pegol está no Rol da ANS?
Sim. A ANS incorporou o certolizumabe pegol ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tornando obrigatória a cobertura pelas operadoras nas condições estabelecidas. A incorporação ocorreu após análise técnica da tecnologia, considerando evidências científicas e avaliação de benefício para os pacientes.
Esse ponto é extremamente relevante: Se o medicamento possui previsão de cobertura obrigatória e o paciente atende aos critérios da indicação, a negativa do plano pode ser questionada.
O plano pode negar alegando que existem outros medicamentos?
Essa é uma situação comum. Algumas operadoras tentam substituir o medicamento prescrito por outra alternativa.
Entretanto, a escolha do tratamento deve considerar a avaliação do médico que acompanha o paciente. O médico especialista avalia a resposta a tratamentos anteriores, os efeitos esperados, os riscos e a condição clínica.
A operadora não deve substituir uma decisão médica fundamentada.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, tratamentos anteriores, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
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É possível conseguir certolizumabe pegol por liminar?
Sim. Quando o tratamento é necessário e existe risco de agravamento da doença pela demora, pode ser possível buscar uma decisão judicial de urgência.
Quando existe urgência, indicação médica e documentação suficiente, pode ser possível buscar uma decisão judicial para garantir o fornecimento do medicamento.
Conclusão
O certolizumabe pegol (Cimzia®) é um medicamento biológico importante para pacientes com doenças inflamatórias e autoimunes.
Como existe previsão de cobertura pela ANS em determinadas situações, a negativa do plano de saúde deve ser analisada com cuidado. Quando há indicação médica e preenchimento dos requisitos aplicáveis, o paciente pode buscar a garantia do tratamento.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
