Bimequizumabe (Bimzelx®) deve ser custeado pelo plano de saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O plano de saúde pode negar o fornecimento do Bimequizumabe (Bimzelx®) para psoríase em placas?
Não. O Bimequizumabe (Bimzelx®) possui registro na Anvisa e, quando há prescrição médica fundamentada, a cobertura é obrigatória. A negativa do plano de saúde é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
A psoríase em placas é uma doença crônica, autoimune e inflamatória que impacta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Em quadros moderados a graves, muitas vezes os tratamentos convencionais não são suficientes, sendo necessária a utilização de medicamentos biológicos mais modernos e eficazes.
O Bimequizumabe (Bimzelx®) é um desses medicamentos, indicado justamente para pacientes que não respondem adequadamente a outros tratamentos. No entanto, é comum que planos de saúde recusem sua cobertura, alegando alto custo ou ausência no rol da ANS.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é o Bimequizumabe (Bimzelx®)?
• O plano de saúde é obrigado a custear o Bimzelx®?
• O que fazer em caso de negativa?
• Reembolso em caso de compra particular
• FAQ – Perguntas Frequentes
O que é o Bimequizumabe (Bimzelx®)?
Classe terapêutica: anticorpo monoclonal.
Mecanismo de ação: atua bloqueando as interleucinas IL-17A e IL-17F, responsáveis pela inflamação e progressão da psoríase.
Indicação aprovada pela Anvisa: tratamento de psoríase em placas de moderada a grave em adultos.
Benefícios clínicos: estudos mostram resposta rápida e sustentada, com clareamento significativo da pele e melhora da qualidade de vida.
O plano de saúde é obrigado a custear o Bimzelx®?
Sim. A cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada. A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
Medicamentos com registro na Anvisa devem ser cobertos, mesmo fora do rol da ANS. O rol da ANS é exemplificativo, uma referência mínima. Com prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia científica e clínica, é possível a cobertura de medicamentos que não estão no rol da ANS.
Negativas baseadas apenas no custo elevado ou no fato de ser um medicamento biológico não são legítimas.
O que fazer em caso de negativa?
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, histórico terapêutico, indicação técnica do tratamento com a medicação, demonstração da necessidade do tratamento e os riscos caso não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde. Quanto mais detalhado for o laudo, melhor.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
A liminar pode garantir a cobertura do medicamento em poucos dias, considerando a gravidade e urgência da doença.
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Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Reembolso em caso de compra particular
Devido ao alto custo do Bimequizumabe, muitos pacientes acabam comprando o medicamento por conta própria. Nesses casos, é possível buscar judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, desde que haja prescrição médica e negativa formal do plano.
FAQ – Perguntas Frequentes
O Bimequizumabe está no rol da ANS?
Mesmo que não esteja listado, a Justiça entende que o rol é apenas referência mínima, e não limita os direitos do paciente.
O plano pode alegar que existem outras opções mais baratas?
Não. Cabe ao médico definir o tratamento mais adequado, não ao plano de saúde.
Posso obter o medicamento por liminar?
Sim. A Justiça costuma conceder liminares em poucos dias, obrigando o plano a fornecer o medicamento.
Qual é o custo do tratamento particular?
O valor pode ultrapassar R$ 20 mil por aplicação, o que torna inviável o custeio direto pela maioria dos pacientes.
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