Blefaroplastia funcional negada pelo plano: O que fazer?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Quando a blefaroplastia tem finalidade funcional (correção de ptose palpebral ou dermatocálase que prejudica a visão), a cobertura é obrigatória conforme Lei 9.656/98, Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada. Embora não esteja especificamente listada no Rol da ANS, a blefaroplastia funcional é considerada procedimento reparador com cobertura obrigatória quando há indicação médica documentada de comprometimento do campo visual ou função palpebral.
A blefaroplastia funcional é o procedimento cirúrgico realizado nas pálpebras para correção de problemas que afetam a visão ou causam desconforto significativo. Diferentemente da blefaroplastia estética (que visa apenas rejuvenescimento), a blefaroplastia funcional tem indicação médica para tratar condições como ptose palpebral (pálpebra caída) e dermatocálase (excesso de pele nas pálpebras que obstrui o campo visual).
Apesar de ser procedimento com clara finalidade reparadora, pacientes frequentemente enfrentam negativas de cobertura. As operadoras alegam que seria procedimento estético sem cobertura obrigatória, que não consta especificamente no Rol da ANS, ou criam obstáculos burocráticos exigindo documentação excessiva.
A jurisprudência brasileira é consolidada no sentido de que blefaroplastia funcional deve ser coberta quando há indicação médica fundamentada demonstrando prejuízo à visão ou função palpebral. A negativa de cobertura, quando há prescrição médica documentada, é abusiva e ilegal.
Diferença entre blefaroplastia estética e funcional
A blefaroplastia é a cirurgia realizada nas pálpebras superiores ou inferiores para correção de excesso de pele, bolsas de gordura ou flacidez muscular. A distinção fundamental entre blefaroplastia estética e funcional está na finalidade do procedimento.
A blefaroplastia estética tem objetivo exclusivo de rejuvenescimento ou melhora da aparência. Paciente busca corrigir aspecto envelhecido, cansado ou triste causado por pálpebras flácidas ou bolsas de gordura, mas não há prejuízo funcional à visão. Nestes casos, a cobertura por planos de saúde não é obrigatória, pois procedimentos com finalidade exclusivamente estética estão expressamente excluídos da cobertura mínima obrigatória.
A blefaroplastia funcional tem indicação médica para correção de problemas que afetam a função das pálpebras ou prejudicam a visão. As principais indicações funcionais são ptose palpebral e dermatocálase com obstrução do campo visual. Nestes casos, embora o procedimento cirúrgico seja tecnicamente similar, a finalidade é reparadora e a cobertura é obrigatória.
Ptose palpebral:
Condição em que a borda da pálpebra superior está mais baixa que o normal, cobrindo parte da pupila. A ptose pode ser congênita (presente desde o nascimento) ou adquirida (desenvolvida ao longo da vida por envelhecimento, trauma, doenças neurológicas ou musculares). Quando a ptose é significativa, a pálpebra superior cobre parcialmente a pupila, obstruindo a visão central.
Pacientes com ptose frequentemente desenvolvem posição compensatória da cabeça (inclinação para trás) ou elevação das sobrancelhas para tentar enxergar melhor, o que pode causar dores cervicais e cefaleia tensional. A correção cirúrgica da ptose palpebral (blefaroplastia com ou sem ressecção do músculo levantador da pálpebra) é procedimento funcional com cobertura obrigatória.
Dermatocálase:
Excesso de pele nas pálpebras superiores que forma dobras pendentes sobre os cílios. A dermatocálase é condição comum associada ao envelhecimento, causada por perda de elasticidade da pele e alongamento do músculo orbicular. Quando o excesso de pele é significativo, forma uma cortina que obstrui o campo visual superior, prejudicando atividades cotidianas como leitura, direção de veículos e mobilidade.
A dermatocálase funcional (aquela que obstrui o campo visual) é diferente da dermatocálase leve que causa apenas aspecto envelhecido sem prejuízo funcional. A distinção é feita através de exame oftalmológico com campimetria ou teste de campo visual documentando a obstrução.
Outras indicações funcionais:
Blefarocalase (inchaço crônico recorrente das pálpebras com origem inflamatória), entrópio (inversão da borda palpebral para dentro, com cílios irritando o globo ocular), ectrópio (eversão da borda palpebral para fora, expondo conjuntiva), e sequelas de trauma, queimaduras ou cirurgias prévias que comprometam função palpebral.
O plano deve cobrir blefaroplastia funcional?
Sim, quando há indicação médica fundamentada documentando que o excesso de pele ou ptose palpebral está prejudicando a visão ou causando comprometimento funcional significativo.
A blefaroplastia funcional não está listada especificamente no Rol de Procedimentos da ANS. Houve inclusão da blefaroplastia em versões anteriores do Rol, mas o procedimento foi retirado em 2016. Atualmente, a correção cirúrgica de ptose palpebral consta na RN 465/2021, mas a blefaroplastia propriamente dita (ressecção de pele) não está especificada.
Apesar da ausência no Rol, a cobertura da blefaroplastia funcional é obrigatória com base em múltiplos fundamentos jurídicos. A Lei 9.656/98 estabelece que cobertura da doença implica cobertura do tratamento adequado. Se o plano cobre doenças oftalmológicas e suas complicações, deve cobrir procedimento reparador indicado para restaurar função visual.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo (não taxativo), devendo planos cobrir tratamentos com eficácia comprovada mesmo quando não listados especificamente no Rol, desde que haja indicação médica e evidência científica. A blefaroplastia funcional atende ambos critérios.
A jurisprudência dos tribunais brasileiros é consolidada no sentido de obrigatoriedade de cobertura da blefaroplastia funcional. Múltiplas decisões do STJ reconhecem que planos não podem negar procedimentos reparadores indicados pelo médico assistente.
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Negativa é abusiva e ilegal
A recusa em custear blefaroplastia funcional quando prescrita por oftalmologista ou cirurgião plástico oftalmológico viola o Código de Defesa do Consumidor, Lei 9.656/98, Lei 14.454/2022 e direito constitucional à saúde. Dermatocálase severa ou ptose palpebral significativa compromete atividades cotidianas essenciais como leitura, direção de veículos, trabalho e mobilidade. Pacientes desenvolvem postura compensatória (elevação de sobrancelhas, inclinação da cabeça) que causa cefaleia crônica, dores cervicais e redução de qualidade de vida. Atraso em realizar correção cirúrgica prolonga sofrimento e pode resultar em complicações como quedas, acidentes de trânsito ou impossibilidade de trabalhar.
É possível obter liminar?
Sim, liminares são frequentemente concedidas em casos de blefaroplastia funcional quando há documentação médica robusta comprovando comprometimento do campo visual ou função palpebral. O prazo típico é de 48 a 72 horas quando há exames objetivos (campimetria) documentando obstrução visual. Muitos juízes concedem liminar no mesmo dia quando há relatório médico detalhado, fotografias demonstrando ptose ou dermatocálase significativa e exame de campo visual.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do procedimento cirúrgico. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O plano de saúde deve custear blefaroplastia funcional quando há indicação médica fundamentada documentando que ptose palpebral ou dermatocálase está prejudicando a visão ou causando comprometimento funcional significativo. Embora o procedimento não esteja listado especificamente no Rol da ANS, a cobertura é obrigatória com base na Lei 9.656/98, CDC, Lei 14.454/2022 e jurisprudência consolidada. A negativa configura prática abusiva que viola direitos do consumidor e legislação de saúde suplementar. Pacientes possuem instrumentos jurídicos eficazes para garantir autorização de forma urgente. Diante de negativa abusiva, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581-DF
