Câncer de Pulmão: Medicamentos de Alto Custo pelo Plano de Saúde
Entenda seus direitos quando o plano nega medicamentos oncológicos de alto custo.
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O câncer de pulmão é uma das neoplasias mais incidentes no Brasil. Segundo estimativa do INCA para o triênio 2026 a 2028, trata-se do terceiro tipo de câncer mais comum entre homens e do quarto entre mulheres, com dezenas de milhares de novos casos diagnosticados a cada ano no país.
O avanço da medicina trouxe medicamentos que aumentam significativamente a sobrevida dos pacientes, como terapias-alvo e imunoterápicos. O problema é que muitos desses remédios custam valores expressivos: o osimertinibe (Tagrisso), por exemplo, custa cerca de R$ 56 mil por caixa mensal. O pembrolizumabe (Keytruda) ultrapassa R$ 20 mil por dose. O brigatinibe pode chegar a mais de R$ 600 mil por ano de tratamento.
Diante desses valores, a cobertura pelo plano de saúde não é apenas uma questão contratual. É uma questão de sobrevivência. E a legislação brasileira garante ao paciente oncológico uma série de direitos que muitas operadoras insistem em ignorar.
Entenda: o plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos para câncer de pulmão que constem no Rol da ANS, e ainda, a Lei nº 12.880/2013 tornou obrigatória a cobertura de quimioterápicos orais.
Quais medicamentos para câncer de pulmão estão no Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos. O item 64 do Rol (Terapia Antineoplásica Oral) prevê diversos medicamentos para câncer de pulmão, com indicações específicas para cada perfil molecular do tumor.
Os principais medicamentos para câncer de pulmão que constam no Rol da ANS incluem:
• Osimertinibe (Tagrisso): indicado para câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) em primeira linha, para pacientes com mutação no éxon 19 ou éxon 21 (L858R) do gene EGFR.
• Erlotinibe: indicado para CPNPC não escamoso em primeira linha, com mutação nos éxons 19 ou 21 do EGFR.
• Gefitinibe: mesma indicação do erlotinibe, para CPNPC não escamoso com mutação EGFR em éxons 19 ou 21.
• Afatinibe: indicado para CPNPC do tipo adenocarcinoma com mutação EGFR, em primeira linha.
• Alectinibe: indicado para CPNPC com rearranjo do gene ALK (ALK positivo).
• Brigatinibe: também indicado para CPNPC com rearranjo ALK, incorporado ao Rol pela Resolução Normativa nº 536/2022 da ANS.
• Crizotinibe: indicado para CPNPC ALK positivo.
• Nintedanibe: indicado para CPNPC do tipo adenocarcinoma, em associação com docetaxel, após falha de primeira linha à base de platina.
• Vinorelbina: indicada para carcinoma de pulmão de células não pequenas.
• Topotecana: indicada para câncer de pulmão de pequenas células, em pacientes com recaída após falha do tratamento de primeira linha.
Quando o medicamento prescrito pelo oncologista consta nessa lista, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória. A operadora não pode condicionar a liberação a protocolos internos próprios, nem substituir o medicamento por outro sem concordância do médico assistente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir quimioterapia oral para câncer de pulmão?
Sim. A Lei nº 12.880/2013 alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) para incluir, de forma expressa, a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos de uso oral.
A lei acrescentou a alínea “c” ao inciso I do art. 12 da Lei nº 9.656/98, determinando que os planos com cobertura ambulatorial devem incluir “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes”. Também acrescentou a alínea “g” ao inciso II do mesmo artigo, garantindo a mesma cobertura para planos hospitalares.
Na prática, isso significa que remédios como osimertinibe, erlotinibe, gefitinibe, afatinibe, alectinibe, brigatinibe e crizotinibe, todos de uso oral, têm cobertura obrigatória por lei. A operadora que negar esses medicamentos está descumprindo uma determinação legal expressa.
Além disso, o art. 10, § 4º da Lei nº 9.656/98 estabelece que a amplitude das coberturas é definida pelo Rol publicado pela ANS. E o § 12 do mesmo artigo, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, define que o Rol constitui a “referência básica” para todos os planos regulamentados. Isso quer dizer que tudo o que está no Rol deve ser coberto. Sem exceção.
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E se o medicamento prescrito não estiver no Rol da ANS?
Essa é uma situação comum no tratamento oncológico. A ciência avança mais rápido do que a atualização do Rol, e muitos medicamentos eficazes ainda não foram formalmente incorporados.
O pembrolizumabe (Keytruda), por exemplo, é um imunoterápico amplamente utilizado no tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas, com resultados expressivos em pacientes com alta expressão de PD-L1. Apesar da ampla evidência científica que respalda seu uso, o medicamento ainda não foi incorporado ao Rol da ANS para todas as suas indicações.
Nesses casos, a Lei nº 14.454/2022 trouxe uma previsão importante. O art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 estabelece que tratamentos não previstos no Rol podem ser cobertos pelo plano quando houver evidência científica sobre a eficácia do tratamento ou recomendação da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS).
O Rol da ANS é uma lista de cobertura mínima, com caráter exemplificativo. Isso significa que o fato de um medicamento não constar expressamente no Rol não autoriza automaticamente a negativa. Se há prescrição médica fundamentada e evidência científica que respalde o tratamento, o paciente tem argumentos sólidos para exigir a cobertura.
O próprio STJ já se manifestou nesse sentido:
“o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).
O plano de saúde pode escolher qual medicamento o paciente deve usar?
Não. Quem define o tratamento é o médico assistente, não a operadora do plano de saúde. Essa é uma regra consolidada na jurisprudência do STJ.
O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça é claro: o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura contratual, mas não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo profissional de saúde habilitado.
Esse princípio foi reafirmado em diversos julgados:
“A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017).
No mesmo sentido: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” (AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018).
Quanto custam os medicamentos para câncer de pulmão e por que o plano não pode alegar “alto custo”?
Os valores dos medicamentos oncológicos de última geração são significativos:
Osimertinibe (Tagrisso): cerca de R$ 56.000 por caixa com 30 comprimidos (uso mensal contínuo).
Pembrolizumabe (Keytruda): mais de R$ 20.000 por dose, administrado a cada três semanas.
Brigatinibe: custo privado que pode ultrapassar R$ 600.000 por ano de tratamento.
Durvalumabe: custo privado que pode superar R$ 643.000 por ano.
Apesar desses valores expressivos, o custo elevado do medicamento não é justificativa legal para a negativa de cobertura.
O que fazer quando o plano de saúde negar medicamento para câncer de pulmão?
Se o plano de saúde negar a cobertura de medicamento oncológico, o paciente deve seguir três passos objetivos:
1. Solicitar a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS obriga a operadora a fornecer, em até 24 horas, a justificativa formal da negativa, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal em que se baseia a recusa.
2. Reunir laudos e documentos médicos que demonstrem a necessidade e a urgência do tratamento. O laudo do oncologista deve detalhar o diagnóstico, o estadiamento da doença, o perfil molecular do tumor (mutação EGFR, rearranjo ALK, expressão de PD-L1), o medicamento prescrito e a justificativa clínica para aquele tratamento específico.
3. Buscar orientação jurídica especializada. Em casos urgentes, é possível ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar) para que o Judiciário determine o fornecimento imediato do medicamento pelo plano. Na prática, os tribunais têm concedido liminares em prazos curtos quando há prescrição médica fundamentada e risco de agravamento da doença.
Se você ou um familiar recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão e o plano de saúde está negando a cobertura do medicamento prescrito, saiba que a lei está do seu lado. A Ribeiros Advocacia é especializada em Direito da Saúde e atua na defesa de pacientes que tiveram tratamentos oncológicos negados por operadoras de planos de saúde.
Nossa equipe pode avaliar o seu caso e, quando necessário, buscar na Justiça a liberação imediata do medicamento por meio de medida liminar.
Sofia Ribeiro
Advogada sócia do escritório Ribeiros Advocacia e Consultoria Jurídica, com atuação em Direito Médico e da Saúde.
